Niña de 5 años edad que, aproximadamente dos semanas después de haber estado en contacto con otro niño del colegio que padecía varicela, desarrolla una erupción cutánea ampliamente distribuida. Llorosa, viene en brazos de la madre porque no quiere caminar...
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32 comentarios:
Hola!!
Pensaría en una erupción de tipo herpético, no tanto varicela, puesto que las lesiones se encuentran sólo en fase de vesicula. Me gustaría saber si presenta afectación palmoplantar, si las lesiones son pruriginosas, si tiene antecedentes de dermatitis atópica, y en caso afirmativo, si fue tratada de alguna manera. Además, haría una exploración neurológica completa ante el dolor de la extremidad de posible origen neuropático.
Saludos
Sobre este caso mi opinión inicial es que, teniendo en cuenta el antecedente epidemiológico y el aspecto de las lesiones, me inclinaría por pensar en una varicela.
La varicela típicamente se caracteriza por lesiones en “cielo estrellado” es decir polimorfas, en distintos estadios. Pero también puede dar un exantema monomorfo, en otras épocas difíciles de distinguir inicialmente de la viruela. La varicela monomorfa es más frecuentes en paciente inmunodeprimidos especialmente en trasplantados y tratamiento crónico con corticosteroides. Otro diagnóstico que habría que contemplar es la erupción variceliforme de kaposi por virus herpes simple y en paciente con dermatosis previas, aunque a mí me parece menos probable.
Centrándonos en la varicela monoforma preguntaría en primer lugar los antecedentes personales de la niña.
En la exploración buscaría el motivo del rechazo de marcha, como artritis o fascitis necrotizante, celulitis, ataxia aguda, s. de Guillen-Barré y otros datos de sobreinfección que pueden ser complicaciones de la varicela.
No antecedentes personales de dermatitis atópica. En la exploración física se detecta lo que se ve en www.webpediatrica.com/casosped/201105_sol.htm
Ampliamos la respuesta una vez que conoceis que existe afectación plantar precisando que además de las lesiones fotografiadas en el pie derecho, existían también, aunque menos llamativas, en la planta del izquierdo y muy escasas y menores, en las palmas de ambas manos.
- No existen antecedentes de dermatopatías así como tampoco ninguno sugerente de inmunodeficiencia congénita o adquirida, ni de inmunosupresión (enfermedad sistémica subyacente, corticoterapia, etc).
- Las múltiples lesiones son pruriginosas (las plantares dolorosas).
- No hay signos de artritis, celulitis o fasciítis.
- La niña no refiere dolor dorsal ni dolor radicular propiamente dicho, no ha perdido el control esfinteriano, no tiene vómitos, disemetría, ataxia...
Hola!! LLegados a este punto, creo que cabría considerar una afectación de la cadera del niño, posiblemente una sinovitis transitoria de la cadera o una artritis séptica, dado el contexto de la erupción cutánea. Me gustaría saber si la niña presenta fiebre y si la extremidad inferior presenta alguna actitud concreta (si está rotada, acortada.... Realizaría una ecografía de cadera para descartar derrame articular.
Saludos
Salvo en bipedestación o durante la marcha, la postura de la extremidad inferior derecha era normal, como normales y simétricos respecto a la cadera contralateral eran sus movimientos activos y pasivos (flexión, extensión, abdución,addución y rotaciones). Por todo ello no solicitamos ecografía de caderas.
La fiebre nunca superó los 39.3ºC y respondía bien a los antitérmicos. Por cierto, de éstos, ¿cuál propondríais utilizar?
Parece que el motivo de que la niña se niegue a caminar es la presencia de una vesícula en la planta del pie ¿no?
Sobre el antitérmico a utilizar pues parece que el más recomendable, si se confirma que es una varicela, sería el paracetamol. La aspirina clásicamente no se recomienda por la teórica relación con el síndrome de REYE. Sobre el ibuprofeno desde la década de los noventa hay artículos que desaconsejan su uso en varicela y zoster porque podría favorecer la fascitis necrotizante y en general infecciones graves de la piel. En el siguiente enlace uno de los artículos sobre este tema:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291221/?tool=pubmed.
Esta opinión no está exenta de discusión.
ME GUSTARIA SABER SI HAY LESIONES EN LA BOCA, DE TIPO ULCEROSO, PORQUE CABE LA POSIBILIDAD DE QUE LA PACIENTE PRESENTE LA ENFERMEDAD PIE MANO BOCA. DONDE HAY VESICULAS EN PALMAS Y PLANCAS Y NO SIEMPRE ULCERACIONES EN LA BOCA, COMO ENFERMEDAD VIRAL HAY FIEBRE, ARTRALGIAS MIALGIAS. SALUDOS DDE CORDOBA VER. MEX.
Pues sí, el motivo de que la niña evitara la bipedestación y la marcha era que tenía, junto a otras vesículas menores, una de unos 4 mm de diámetro, a gran tensión, en la planta del pie.
En la mucosa oral pudimos observar tres lesiones erosivas que nos parecieron inespecíficas y que no parecían provocarle especiales molestias.
La pregunta que hacíamos respecto al tipo de antitérmicos a usar en estas circunstancias era una provocación colateral a la que ha respondido muy certeramente Isdors: Si se sospecha una varicela y hemos de tratar la fiebre o las molestias, han de evitarse tanto la Aspirina (riesgo de S. de Reye) como el Ibuprofeno (riesgo de empeorar las infecciones graves de la piel y, probablemente, no solo de la piel). En los próximos días ilustraremos esta complicación.
Pero volviendo al tema del diagnóstico ¿padece esta enferma una varicela?. Ya Isdors indicaba en su primera intervención que, excepcionalmente, la varicela puede presentar un exantema monomorfo y que las circunstancias epidemiológicas eran muy sospechosas, así que habrá que considerar otros aspectos (vgr. la localización de las lesiones)antes de excluir tal diagnóstico.
En relación precisamente con esto Alejandro plantea ahora la posibilidad de una Enfermedad pies-manos-boca. Parece razonable ¿no?
LAS LESIONES EN LA PIEL SON DIFERENTES DE LA VARICELA :
o Each lesion begins as a 2-10 mm erythematous macule on which a central, gray, oval vesicle develops.
o The lesions are characteristically elliptical; their long axis parallels the skin lines.
Hand-Foot-and-Mouth Disease
Brad S Graham, MD, Consulting Staff, Dermatology Associates of Tyler
Updated: Aug 3, 2009
emedicine.medscape.com
NOS GUSTARIA PODER ENVIAR FOTOS DE LESIONES DE ESTE PROBLEMA, GRACIAS DRA. TERESITA Y DR ALEJANDRO MOYO
UNA EPIDEMIA DE ENFERMEDAD PIE MANO BOCA SE REPORTÓ EL AÑO 2007.
Hand-foot-mouth disease/herpangina is a common disease in Taiwan.
Enterovirus 71 infection has emerged as an important public problem causing
serious clinical illness and, potentially, death in young children. Vaccine development
is recommended for prevention of enterovirus 71 infection in the future.
Epidemiologic Features of Hand-Foot-Mouth Disease and Herpangina Caused by Enterovirus 71 in Taiwan, 1998–2005
Kow-Tong Chen, MD, PhDa, Hsiao-Ling Chang, PhDb, Shan-Tair Wang, PhDa, Yan-Tzong Cheng, MPHa, Jyh-Yuan Yang, PhDc
Pediatrics 2007;120;e244-e252
TAMBIEN A NOSOTROS NOS HA LLAMADO LA ATENCIÓN ESTAR VIENDO CASOS DE ESTE PROBLEMA QUE SOLIA SER MUY POCO FRECUENTE.
SALUDOS
La enfermedad boca mano pie suele afectar solo las regiones que su nombre indica, no suele presentar lesiones tan generalizadas ni vesiculas tan grandes. Es verdad que alguna vez he visto alguna con lesiones escasas en nalgas y rodillas. Tienen pocas veces fiebre y poca afectación general.
Resumiendo, que a mí este cuadro no me parece un S. Boca mano pie ( es una opinión personal y puedo equivocarme).
Una pregunta: Tiene puesta la vacuna de la varicela? si afirmativo, cuantas dosis? y en que fecha?
Gracias
Hay algunos casos de varicela por virus salvaje, postvacunacion,OKA+ que pueden ser monomorfas. Tambien es cierto que suelen ser mas leves que la de la imagen.
Nunca he visto un caso tan affectado , pero la lesion a la frente me parece como Molluscum Contagiosum una otra enfermedad viral. Aun no es acompanado por fiebre.
www.dermis.net/bilder/CD064/550px/img0056.jpg
Se ha borrado mi último mensaje, tras la avería.
Es importante que volvais a colgar los últimos comentarios perdidos tras la avería para proseguir la discusión del caso.
A mí a pesar de los datos discordantes, exantema monomorfo y afectación plantar, me sigue pareciendo más una varicela que otra cosa. No me sugiere una enfermedad boca mano pie, En esta las lesiones son mucho más escasas y están limitadas a las zonas acras como su nombre indica, aunque también puede haber lesiones en rodillas y nalgas.
Me gustaría saber si la niña tiene afectación de mucosas y cuero cabelludo.
También para aclarar definitivamente el diagnóstico se podría hacer una extensión de Tzanck.
BUENO AQUI EN MEXICO AL ENFERMEDAD PIE MANO BOCA SE PUEDE PRESENTAR CON EXANTEMA GENERALIZADO, PERO LAS LESIONES SON DISTINTAS, Y ADEMAS SE PRESENTAS EN PLANTAS Y PALMAS Y EN OCASIONES SE ASOCIA A HERPANGINA.
Estamos teniendo dificultades para colgar fotos de la evolución que podrían facilitar el diagnóstico definitivo. Adelantaremos que a los 10 días de iniciarse el exantema vesicular, la imagen de las lesiones era la de un homogéneo "empedrado" de costras ampliamente distribuido`por cabeza, tronco y extremidades. La excepción a este patrón general eran las vesículas plantares que se persitieron unos días más hasta desaparecer sin dejar huella. Nosotros esperábamos una descamación final a este nivel, pero tal hecho no llegó a producirse. En la bibliografía que aportaremos en su momento, existen antecedentes de semejante evolución.
Respecto a la extensión de Tzanck, ¿qué lesión o lesiones elegimos para obtener la muestra?.
Por fin, comentar que el cuero cabelludo también estuvo afectado y que las escasas y leves lesiones orales que, insistimos, no eran dolorosas, desaparecieron en un tiempo no precisado.
Accedan a www.webpediatrica.com/casosped/201105_sol.htm para ver la evolución...
Para hacer el test de tzanck se recomienda recoger el líquido de las lesiones en fase de vesícula o raspar el fondo si estan rotas, antes de las 48h. No distinge entre VHS NI VHZ.
De acuerdo Isdors pero imagínate que tienes a la niña ante tí con el gran número de vesículas que pueden observarse en las fotos y tienes la posibilidad de elegir la o las lesiones para realizar el test de Tzanck. Nosotros elegimos la localizada en la zona superior de la región zigomática derecha ¿te parece adecuada?
Me parece una buena elección, grande y llena de líquido.
Extensión de Tzanck en muestra obtenida de esa lesión: Células gigantes multinucleadas. ¿Deberíamos hacer algo más para llegar al diagnóstico? (no se trata de agotar todas las posibilidades técnicas sino de ajustarnos a lo económicamente razonable).
Recibimos ahora comentarios emitidos durante los días en que falló el sistema. No han perdido interés así que los analizamos a continuación:
-La niña no había sido vacunada frente a la varicela de modo que podemos descartar una infección post-vacunal por VVZ salvaje.
- Las lesiones del Molusco contagioso no son vesiculares ni evolucionan a costra en 10 días, tampoco son pruriginosas y como bien dices, Ulrich, la enfermedad no cursa con fiebre.
- A nosotros, como a Isdors, nos pareció de entrada una varicela, pero una varicela con características intrigantes: monomorfa, con algunas vesículas umbilicadas, ampliamente distribuída pero sorprendentemente con afectación palmoplantar que, en definitiva, era la causa de la consulta (dolor claudicante). La mucosa oral mostraba una leve afectación, no dolorosa...
¿Podríamos concluir que es una Varicela atípica o es necesario descartar alguna otra posibilidad como la EPMB según proponéis otros?. Desde luego, a nosotros el exantema de la niña considerado en su conjunto no nos encajaba en una Enfermedad pies-manos-boca pero ya veis lo que nos indican nuestros amigos mejicanos.
El test de Tzanck da resultados compatibles con enfermedad por virus herpes, como no distingue entre herpes simple y herpes zoster cabría preguntarse la posibilidad de una infección diseminada por herpes simple frente a varicela. Mi opinión es que parece poco probable la primera posibilidad por la benigna evolución del cuadro. Otros datos que apoya la varicela es el aspecto a los 10 días de evolución del exantema.
En resumen, sigo pensando que el cuadro más probable es el de varicela y yo no veo necesidad de realizar ningún estudio complementario más.
ESTAMOS DE ACUERDO CON ISDOSR Y CON EL EQUIMO MÉDICO EN QUE SE TRATA DE VARICELA ATÍPICA , SOLO APORTAMOS OTRO DIAGNÓSTICO QUE CURSA CON DATOS PARECIDOS, Y QUE PENSAMOS SERIA UTIL COMO EJERCICIO CLINICO PARA TODOS. SALUDOS ALEJANDRO Y TERESITA , CORDOBA VER. MEX.
Efectivamente vuestra aportación, Alejandro y Teresita, ha sido y es muy útil como ejercicio clínico. Y lo es tanto que, llegado a este acuerdo "intercontinental" de que se trata de una Varicela Atípica, aún cabe la posibilidad de introducir una última duda ¿no podría ser que estuvieramos ante un caso de co-infección por VVZ y un enterovirus, concretamente con alguna cepa de Coxsakie virus?. Y en tal caso ¿cómo precisarlo?.
Os remitimos al trabajo de Na et al "A case of varicella combined with hand-foot-mouth disease in a healthy child" en Ann Dermatol (Seoul) 2009;21:98-101.
Alguien nos solicitaba fotos de una enfermedad de pies-manos-boca. Podréis encontrarlas en un caso de nuestra web (caso nº 28): www.webpediatrica.com/casosped/quincenales/
011002_derm.htm
Bueno, parece que nadie se hace eco de la sugerencia de una coinfección por VVZ y un enterovirus. Es decir, de la coincidencia en el tiempo de una Varicela clásica y una Enfermedad pies-manos boca. A nosotros tampoco se nos ocurrió tal posibilidad. Si así hubiera sido, sin necesidad de recurrir a métodos diagnósticos sofisticados y caros, podríamos haber solicitado una doble extensión de Tzanck: una del material obtenido en cualquiera de las lesiones consideradas de varicela por su localización típica (en ella se visualizarían células gigantes multicucleadas como en cualquier infección por herpesviridiae), y otra del obtenido de las vesículas palmoplantares sospechosas de EPMB (en ella no se observarían células gigantes, células balonadas o inclusiones intranucleares).
La evolución del perfil serológico de los diferentes virus teóricamente implicados, también podría haber sido útil para detectar la supuesta coinfección).
Concluimos que se trataba de una Varicela ATÍPICA basándonos en su localización palmoplantar y, en cierto modo, por lo monomorfo de la erupción.
Esperamos que encontréis útil la breve revisión que colgaremos proximamente.
Nuestro agradecimiento por vuestros comentarios que justifican la persistencia de esta web.
Creo que es una complcacion neuroloica de la varicela, se trataria de una cerebelitis y por tanto, orientaria los estudios en ese sentido
Recibir a la paciente mostrando una evidente claudicación en la marcha, justificaría el planteamiento de una complicación neurológica de la varicela (cerebelitis, mielitis...). Ni los datos de la exploración ni la evolución ulterior apoyaron esta posibilidad diagnóstica.
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