Varón de 8 años y 6 meses de edad que estando previamente bien presenta, hace 36 horas y de forma súbita, dolor abdominal, vómitos y fiebre (máx. 39º C). Refieren los padres que habitualmente es estreñido y que no ha hecho deposiciones en las últimas 48 horas...Si no lo ha hecho aún, acceda al Caso completo...
20 comentarios:
Este paciente tiene una historia de excesos y deficiencias en la dieta alimentaria, ingesta de vitaminas y medicamentos es prioritario recalcarlo en la anamnesis ya que al tener un a adecuado desarrollo pondoestatural, TA, es prioritario complementar con un estudio metabólico especialmente dirigido al diagnóstico de hipercalciuria (para correlacionar la clínica con una posible litiasis renal), electrolitos y estado de hidratación (para descartar un hilio metabólico, lo cual se estaría corroborando con la RX).
EMO es fundamental para llegar a descartar infecciones del tracto urinario, así como litiasis y estado de hidratación. Eventualmente un Uro cultivó. Se descartaría un abdomen agudo por el tiempo de evolución los exámenes de laboratorio y la clínica del paciente.
Un eco abdominal también es fundamental para completar es estudio radiológico.
A mí más que un trastorno metabólico me parece un trastorno "orgánico". Creo que existe un desplazamiento del colon ascendente que aparece horizontalizado en la RX simple del abdomen ¿efecto masa?. Ampliaría el estudio de imagen
en la Rx se aprecia dilatacion de asas sin signos de obstruccion. LLama la atencion disminucion de gas y sensacion de desplazamiento de asas, por lo que solicitaria una ecografia. Por la clinica de dolor abdominal, fiebre y no peritonismo podria ser simplemente una infeccion. Lo veriamos segun evolucion.
Estoy de acuerdo con Jasper,en la radiografía se ve una distribución del aire no homogénea y colon ascendente horizontal. Yo le realizaría una eco de abdomen para aclarar más el cuadro.
quisiera tener imágenes de las lesiones en la cara. No se si podríamos pensar en algún tipo de vasculitis...
Yo creo que las petequias en cara son debidas a los vómitos repetidos.
Me permito hacer algunas consideraciones:
bueno, a mi me parece que la radiografia si muestra un patrón defectuoso:No hay gas en la ampolla rectal.
Hace falta una rx en bipedestación para buacar niveles
El eco no parece adecuado pues probablemente haya gas acumulado y como sabemos eso no es bueno para la calidad del examen. Quisiera saber además que opinan de lo siguiente: para mi la silueta del músculo Psoas iliaco está muy bien definida, como si la hubieran dibujado. no les parece raro? Además si se fijan en el hemiabdomen derecho hay también una línea de definición c (neumoperitóneo???)
De la parte metabólica me parece que esta muy grande para pensar en metabolopatía, aclaro, solo supongo que es improbable, no que se deba descartar.
Otra: fiebre y exantema..... mmmmm.... no creo que estaría demás buscar meningococemia
Las petequias con patrón en esclavina pueden ser por el vómito las petequias? Quizá, pero la historia no concuerda con una forma demasiado intensa de presentarse el vómito para que justifique las petequias, y además con patrón en esclavina. Por último las nuevas guías señalan en el dolor abdominal de origen no determinado más útil a la TAC
Es necesario ver la analítica sanguínea para emitir un criterio
La clínica de ausencia de deposiciones, vómitos ,dolor abdominal e hiperperistaltismo, unida a la rx con hiperaireacion proximal y ausencia de aire rectal, sugiere obstrucción intestinal.
Sería interesante saber si el niño había tenido previamente episodios de dolor abdominal, vómitos y cierre intestinal que se resolvieran espontáneamente.
Como dice Marcelo, una placa en bipedestación es sencilla de hacer y, si revelara niveles hidro-aéreos, podría ayudar a localizar el nivel de la oclusión. La línea del psoas bien definida descarta afectación retroperitoneal, y la gotera paracólica derecha tan marcada puede ser debida al desplazamiento del colon ascendente que describe Jasper. No veo signos de neumoperitoneo como el aire subdiafragmático, el ligamento falciforme y redondo, ni el signo del triangulo o de la doble pared intestinal.
La ecografía puede dar imágenes muy típicas en algunos tipos de obstrucción intestinal y descartar la existencia de masas; es inocua y disponible en cualquier urgencia. Sería cuestión de consultarlo con el radiólogo.
- Casi todos coincidís en la necesidad de realizar una Ecografía Abdominal que también solicitamos nosotros e informaron así: "Hígado, páncreas y bazo sin alteraciones. No se visualizan masas. En el hemiabdomen derecho no se visualiza el colon ascendente y sí asas de intestino delgado".
- No se realizó rx en bipedestación.
- Las petequias la interpretamos como de "esfuerzo" por emesis. No obstante, la analítica, que no detallamos, se mostró sin signos de infección ni coagulopatía.
no es una invaginación no? no es la edad típica pero ello obligaría a ver causas 2º de la misma (linfomas, Meckel...)
No es una invaginación.
Hola, soy Marta
Podría ser un vólvulo, al tener clínica de obstrucción y desplazamiento de asas intestinales
Tras lo dicho y los planteamientos que sugerís, ¿que otra prueba complementaria sería de utilidad en planta hospitalaria?
podria estar indicado un enema opaco o tac abdominal
Parece tratar de una obstruccion intestinal, que tal hacer un TAC abdomen?
Hola!! Me llamo Laura y probablemente en mayo empezaré la residencia de pediatria. Intentaré aportar mi granito de arena, aunque sea sólo con los conocimientos que tengo de la carrera y del MIR.
Tras leer vuestras opiniones,también creo que se trata de una obstrucción intestinal. Como dice Marta, un vólvulo intestinal, pero tampoco descartaría una invaginación intestinal secundaria o asociada a otras patologías (linfoma, diverticulo de Meckel...). También pediría un enema opaco.
Saludos a todos!!
Hola, yo personalamente me decanto por intentar un enema de aire para intentar solucionar la obstrucción intestinal.Si a los tres intentos no conseguimos nada entonces plantearía la intervención quirúrgica. Mientras tanto y para evitar la deshidratación y un posible desequilibrio en los electrolitos colocaría una vía con cloruro de sodio al 0'9%. Además si fuese necesario administraría algún antiemético como Primperan.
Esta es mi humilde opinión. Gracias a los participantes y a los que hacen posible este blog.
Nosotros realizamos un transito digestivo superior y un TAC abdominal. Les mostramos las imágenes del tránsito, que son diagnósticas, en www.webpediatrica.com/casosped/201102_sol.htm
El resultado del TAC, que no mostraremos, confirma el hallazgo encontrado es estas imágenes.
¿Que les parece? ¿Hicimos bien en realizar un tránsito en vez de, como todos sugerís, un enema opaco?
A mi, la radiografía y el tránsito superior me sugieren una malrotación intestinal. El ciego parece que está en hipocondrio derecho. Las malrotaciones pueden dar clínica compatible con este caso.
La decisión del transito me parece acertada, el enema opaco podría añadir información del colon.
Creo que isdosr ha vuelto a dar en el clavo. Un repaso superficial a la malrotación intestinal me informa que es un cuadro congénito que puede favorecer las obstrucciones de intestino delgado por bandas de Ladd y los vólvulos de colon “ascendente”. La obstrucción, o subobstrucción, actual no es de i. delgado y me parece poco sintomática para ser un vólvulo completo; quiero decir que tras 36 h de síntomas se nos describe un abdomen “blando y depresible” y un “aceptable estado general”, que no me concuerda con el abdomen agudo con compromiso vascular que yo esperaría de un vólvulo. ¿Podría ser un “vólvulo incompleto”?. Y un enema opaco ¿podría ser terapéutico, como con las invaginaciones?.
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