Antecedentes personales:
- Embarazo controlado (primera hija de padres no consanguíneos). En tratamiento por hipotiroidismo detectado el primer mes, y con dexametasona 0,25 mg /noche debido al diagnóstico materno de 21OHasa forma no clásica.
Si no lo ha hecho aún, acceda al caso completo...
18 comentarios:
En primer lugar comprobar la cifra por si se tratase de un error al estar la niña asintomática.
2ª glucemia capilar de 28 mg/dL.
Una vez que se ha comprobado la hipoglucemia, antes de realizar tratamiento, extraería sangre para estudio de: insulina, peptido C, hormonas contrareguladoras,Ph, iones,amonio, perfil hepático , ac láctico, beta hidroxibutirato y pirúvico. También Aminoácidos, ac grasos libres y carnitina.
Extraería también orina mientras está en hipoglucemia para determinar: cuerpos cetónicos , sutancias reductoras, ph, aminoacidos acidos orgánicos.
El tratamiento teniendo en cuenta las cifras y el estado clínico lo realizaría con aportes orales de glucosa.
Antes de empezar, rogamos se identifiquen (aunque sean con pseudónimos) los anónimos.
Vayamos por partes:
- Muy importante el comentario de isdosr y anónimo1: Debe evaluarse la hipoglucemia en situación de hipoglucemia REAL y, si es posible, ANTES del tratamiento.
El único problema es que estamos en urgencias y no siempre puede realizarse el estudio completo.
- Lo PRIMERO: Cetonemia (aparato similar a glucómetro... nosotros usamos el Optium Xceed de Abott) y cetonuria (tira reactiva en orina). Resultado: 0,1 mmol/L y cetonuria negativa.
- Gasometria: pH 7,39, Bic 22 mmol/L, pCO2 39 mmHg.
- Amonio 22 ug/dL. Perfil heptico: GOT 24 UI/L y GPT 32 UI/L.
No pudieron conservarse adecuadamente los tubos para el resto de las determinaciones sugeridas (salvo insulina... actualmente pendiente).
Con estos datos... ¿qué diagnósticos parecen posibles y cuales se pueden desechar de entrada?
Bueno obviamente con los datos anteriores se prodrían descartar las causas de hipoglucemia cetósica, más frecuentes por otra parte en niños de mayor edad.
En este caso nos quedaría las hiperinsulinemias (pte el resultado de insulina). Otra causa de hipoglucémia no cetósica como es la alteración del metabolismo de los ácidos grasos también se podría descartar al tener una cifra de amonio normal.
Sería conveniente realizar en caso de confirmación diagnóstica tras cifras de insulina arteriografía, aunque no sé si será demasiado invasivo como prueba inicial.
Llega Insulina de 6 UI/mL.
- Nueva hipoglucemia a las 24 horas del ingreso en la que se extrae todo lo recomendado por isdosr: insulina, peptido C, GH, ACTH, cortisol, aminoácidos, ac grasos libres y carnitina.
Ph, iones,amonio, perfil hepático y ac láctico/pirúvico rigurosamente normales. Cetonemia (beta-OH-butirato): 0,1 mmol/L.
Con objeto de agilizar la discusión les adelanto los resultados homonales y metabólicos (con glucemia capilar de 28 mg/dL y venosa de 32 mg/dL): ACTH 60pg/mL. Cortisol 8.4 ug/dL
GH 7 ng/mL. IGF-1 78 ng/mL
Insulina 7 uUI/mL, péptido C 2,5 ng/mL. Desde un centro de metabolopatías se descarta trastornos de la beta-oxidación, déficit de la glicosilación de proteinas tipo 1b y aminoacidopatías.
¿Cómo interpretan estos resultados? ¿Realizarían alguna otra prueba? ¿Qué diagnosticos son posibles en presencia de cetonemia negativa a esta edad?
Con los datos de la cetonemia podemos descartar las hipoglucemias con aumento de cuerpos cetónicos, como son:
1º Insuficiencia suprarrenal, déficit GH e hipopituitarismo.
2º Glucogenosis.
3º Hipoglucemia cetósica.
Entre las causas de hipoglucemia y cetonemia negativa estarían:
1º Galactosemia y tirosinemia , descartadas por un perfil hepático normal.
2º Defectos de la oxidación de los ácidos grasos y de la cetogénesis. Que parecen también han sido descartados por el estudio en el centro de metabolopatías.
3º Nos quedaría el hiperinsulinismo, que me parece el diagnóstico más probable, pero creo que no cumple, de momento, todos los criterios. Solo cumple 2 de ellos: el nivel de glucosa en sangre < de 45 mg/dl y los valores de beta hidroxibutirico < a 1mmol. Quizás se podría realizar un test de glucagón que podría a portar un dato más.
Por otra parte los valores hormonales me parecen que están en rango normal.
La hipoglicemia esun urgencia medic, en el caso axctual ya es sintomatica puesto que el RN esta letargico debe inicarse en ED la inmediata corrección de la misma con parenterales (glucosa 10% 2 ml/Kg en bolo) sin demerito de la toma de complementarios pero inistio es urgente manejar la hipoglicemia
Interesante caso. Yo pensaba que la ausencia de cetonuria apuntaba principalmente a déficit de la oxidación de àc grasos o a hiperinsulinismo, pero, a la vista de los resultados de los análisis hormonales, veo que en niños pequeños hay otras causas. Teniendo en cuenta que la extracción se hizo en plena hipoglucemia, estímulo intenso para las hormonas contrarreguladoras, creo que los valores de cortisol, ACTH y GH son menores a lo que cabría esperar.
Si se repitiera la hipoglucemia, yo le pondría corticoides además de glucosa.
Un saludo.
- Galactosemia y tirosinemia descartadas, como bien aducís, por cuanto el perfil hepático es normal y los cuerpos reductores en orina negativos.
- Defectos de beta-oxidacion descartados
- Hiperinsulinismo... no hagan caso de los criterios clásicos. En los últimos años muchos expertos consideran que la insulina debe estar por debajo de 5 uUI/mL (incluso algunos se atreven decir que por debajo de 3) en presencia de hipoglucemia franca como es nuestro caso. Nuestro grupo ya lo ha constatado varias veces en otros casos similares. Además, el péptido C debería ser indetectable y, sin embargo, es normal.
- Guillermo encuentra alteraciones en la respuesta del eje hipotalamo-hipofisario a la hipoglucemia: un comentario al respecto... aunque debe tenerse en cuenta la posibilidad de un panhipopituitarismo (déficit de GH y ACTH como causa de hipoglucemia) y tratarla ante la más minima duda, nuestra experiencia es que los valores hormonales de los neonatos deben tomarse con cautela. De hecho, un artículo reciente demuestra una mala respuesta del cortisol a la hipoglucemia inducida por hiperinsulinismo y alerta sobre el error de diagnóstico de una insuficiencia suprarrenal. GH de 7 es una respuesta escasa pero, quizá en el neonato, suficiente.
Nosotros hicimos de inmediato, como sugiere Isdosr, un test de glucagón (0,1 mg/kg): 28 mg/dl de glucemia a los 0', 69 mg/dL a los 10' y 100 mg/dL a los 20'.
¿Qué les parece?
La reacción glucémica al glucagón > de 30 mg/dl es uno de los criterios diagnósticos del hiperinsulinismo y que se cumple en este caso.
Los CRITERIOS DIAGNÓSTICOS del Hiperinsulinismo son los siguimentes:
1º Glucemia < de 45 mg/dl(plasma) o < 40 mg/dl (sangre total).
2º Insulina > de 10 uU/ml (índice insulina/glucosa>0.3).Aunque existen discrepancias para este criterio y algunos autores consideran suficiente >3-5 si la hipoglucemia es franca.
3º Ácido B-Hidorxibutírico < 1mmol/L.(cetónicos negativos).
4º Ácidos grasos líbre disminuidos(<1 mmol/L).
5º Necesidades de glucosa > de 10 mg/kg/min.
6º Cortisol > de 20 ug/dl.
7º Hormona de crecimiento > 7-10 ng/ml.
8º IGBP1 <100 ng/ml (normal >100-400 ng/ml).
9º Reacción glucémica al glucagón > de 30 mg/dl (normal < de 30 mg/dl).
La forma más frecuente en la infancia temprana de hipoglucemia persistente es el Hiperinsulilismo congénito o Hipoglucemia Hiperinsulínica persistente de la infancia. Constituye un grupo herterogéneo de trastornos genéticos caracterizados por una alteración en la regulación de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas.
Histológicamente se diferencian dos formas DIFUSA y FOCAL.
En el caso clínico, cómo bien a orientado Isidor ( mi turora) la entidad clínica más probable es el hiperinsulinismo, que con la prueba de provocación al glucacón positiva (con un aumento de 41mg/dl) cumple tres (cuatro si consideramos aumentada la insulina) criterios de los nueve.
En esta entidad el objetivo principal en la estabilización inicial de estos pacientes debe ser mantener los niveles de glucemia en sangre por encima de 60 mg/dl. Para ello van a requerir aportes elevados de glucosa intravenosa por encima de 20 mg/kg/min junto con la administración regular de alimentación por vía enteral.
Además de las medidas generales podemos emplear fármacos coomo el Diazóxido, hidroclorotiazida, nefedipino, glucagón.. y si tras 4-6 semanas de tto médico intensivo no responden debe plantearse el tto quirúrgico.
Muy interesante el caso y la discusion, a estas alturas esta bien definido una hipoglicemia hiperinsulinica, son necesarias unas imagenes, ecografia, casi siempre insuficiente o una tomografia abdominal para buscar adenomas que pudieran ser extraidos quirurgicamente
Parece que la historia clínica descarta un hiperinsulinismo transitorio. No tengo claro si, ya que las crisis hipoglucémicas referidas no ha sido muy intensas, podría obviarse un mayor estudio etiológico (salvo, si acaso, valorar la amoniemia) e iniciar tratamiento dietético y, si precisa, farmacológico, y sólo si no va bien buscar el adenoma.
<<Buenas tardes,obviamente nos encontramos ante una hipoglucemia neonatal. Puede ser debida a que no haya suficiente glucogeno o que el bebe consuma mas glucosa de la que produce, por lo tanto se produce un deficit de glucosa o azucar en sangre. Creo que se comento inicialmente que la madre de la menor sufria de hipotiroidismo, este es un factor de riesgo para que el bebe padezca hipoglucemia. Si los valores de glucosa en la niña sigue bajo recomendaria la administracion de diazoxido o de ocreotida para disminuir la produccion de insulina en el pancreas. Lo que a mi me choca y me pone con la mosca detras de la oreja es que el bebe en cuestion no presente sintoma alguno, con todos los que existen(cianosis, hipotonia, apnea, convulsiones...). Bueno, ya se que seguramente no habre acertado con mi diagnostico, pero tiempo al tiempo que voy a pasar a 4º de la ESO y aun me queda muchisimo por aprender y mejorar. Muchas gracias.
Bien.
Establecimos el diagnostico de hiperinsulinismo congénito permanente e iniciamos Diazóxido a 5 mg/kg/día que hubo que incrementar hasta 15 mg/kg/día sin apenas respuesta (persistían las hipoglucemias). Los aportes ascendieron por via IV+VO a más de 15 mg/kg/min.
¿Qué hacemos a continuación? ¿Se les ocurre alguna otra prueba complementaria? ¿intervenimos?
En los pacientes que no responden al tratamiento médico intensivo después de 4-6 semanas debe plantearse el tto quirúrgico. Las lesiones difusas requiren una pancreatectomía casi total (extirpación de la menos un 95% de páncreas), mientras que las formas focales pueden beneficiarse de una extirpación pancreática más selectiva. Recientemente se ha demostrado que la tomografía de emisión de positrones con (18F)fluoro-L- Dopa realizada de forma preoperatoria en los pacientes que no responden al tto médico inicial, es una herramienta muy valiosa que permite distinguir entre las dos formas histológicas de hipeeinsulinismo congénito, permitiendo un abordaje quirúrgico más preciso y con menos repercusiones a largo plazo en el caso de las formas focales.
Hola a todos. Me ha parecido muy interesante la presentación del caso y la discusión posterior. Sólo hay una cosa que no me ha quedado clara: si la niña estaba asintomática a los 30 días de vida, ¿por qué se le realizó una glucemia? ¿Se le estaban haciendo controles periódicos por el episodio de hipoglucemia inicial? ¿Es posible que la niña haya podido tener durante el primer mes de vida síntomas sutiles que los padres no supieron reconocer? En vuestra experiencia, ¿qué cifras de glucemia ha podido tener la niña durante este primer mes de vida? Al margen del diagnóstico final y del manejo que se vaya a establecer, creo que es importante, en un neonato con hipoglucemia significativa mantenida, descartar que haya habido afectación neurológica. Creo que es obligado hacer una evaluación neurológica y una resonancia magnética y valorar el posible daño en la sustancia blanca y en la vía visual, que son las estructuras más susceptibles al daño por hipoglucemia neonatal.
- En respuesta a Sabina, podemos adelantar que la tendencia actual en el manejo de los hiperinsulinismos congénitos es la siguiente:
1º Verificar si hay respuesta a Diazóxido hasta una dosis eficaz pero sin efectos secundarios (retención salina, edemas, etc).
2º Si no hay respuesta o existen efectos secundarios, la realización de un PET-TAC con glucosa marcada con 18fluoro-L-Dopa para discenir entre focal y difuso (no hay forma de constatar focalidad mediante otro procedimiento ya que no "existen" los adenomas en la infancia). Mientras se procede a esta técnica se puede utilizar octeótrido s.c. Colgaremos en www.webpediatrica.com/casosped/201007_sol.htm la evolución al caso y los comentarios finales.
- Contestando a Miriam, aunque ya se ha comentado en el foro: dado que la paciente padece de hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21OHasa, en principio no clásica (estudio genético de vellosidades coriales), decidimos entregar a los padres un glucómetro cuando la paciente fue dada de alta de Neonatología. Suponemos que tampoco hay riesgo de lesión neurológica ya que los padres objetivaron glucemias diarias normales, salvo la que motivo el ingreso. Por tanto, no procedimos a ningún estudio neurológico específico, si bien, se realizará el seguimiento pertinente en este sentido. En cualquier caso, interesante aportación.
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