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31 de marzo de 2009
Caso nº 93
Niña de 2 años y 8 meses de edad que ingresa porque en las últimas 24 horas ha realizado 9 deposiciones fluidas, sin moco ni sangre, asociadas a crisis de llanto intenso que lo familiares atribuyen a molestias abdominales. Por éste motivo se le había realizado días atrás, en régimen extrahospitalario una radiografía y ecografía abdominales siendo informadas como normales (“meteorismo”)...
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18 comentarios:
Hola a todos, soy Marta
El cuadro previo parece una malabsorción, que bien pudiera ser una celiaca, aunque un poco tardía. Se asocia a cólicos abdominales en relación o no con el mismo. Así que pediría un estudio de malabsorción, incluyendo analítica básica , pr inmediatos en heces, ac celiaca, amilasa (por si hubiera una obstrucción pancreática), y test de sudor (¿equivalente de ileo meconial?). Y repetir la eco, también podría haberse invaginado.
- Nueva ecografía: http://www.webpediatrica.com/casosped/200904_eco.htm
- Analitica de urgencias: Hemograma: normal. Bioquímica sérica con amilasa y transaminasas: normales.
- Estudio de malabsorción y celiaca: pendientes. Test de sudor: pendiente.
Sigan opinando mientras llegan resto de resultados...
No entiendo mucho de imagenes ecograficas, pero lo que veo es ¿una imagem típica de invaginación?.
Estoy de acuerdo con mis compañeras.
La ecografia de la izquierda me recuerda a la “imagen en escarapela" y la de la derecha a una “imagen en donut”, sugestivas de invaginación intestinal. Dado que el cuadro parece haber durado más de 24 horas seguidas, una eco-doppler nos daría información interesante para evaluar el estado de la pared intestinal, lo que nos permitiría planear el tratamiento con mayor seguridad.
El caso plantea me plantea algunos interrogantes: ¿la invaginación es la causa o la consecuencia de la diarrea aguda simultánea?. ¿Tiene que ver con el cuadro malabsortivo que presenta desde hace 6 meses?. Pienso que la edad de la niña, si bien no es llamativa con respecto a una celiaquía, podría ser considerada como un poco tardía para las invaginaciones idiopáticas.
Yo me pregunto qué es lo que puede estar ocasionando la invaginación, y si retrospectivamente la historia podría apuntar hacia algo menos benigno. Mucho me temo que la laparotomía exploradora va a encontrar algo "extradigestivo". Por cierto, una edad límite de presentación de una invaginación no debe conformarnos con confiar en el radiólogo...
Podemos confirmar en este momento que se trata, efectivamente, de una invaginación (los síntomas son compatibles y la imagen ecográfica diagnostica). También que se trata de una forma recurrente (se resolvió espontáneamente el episodio actual y cabe deducir por la anamnesis que existieron otros igualmente resueltos).
El origen de dicha invaginación es lo que queda por precisar. Estamos pendientes de ofrecer los resultados de la analítica solicitada en la fase inicial.
¿Alguna consideración más?...
yo pediría un coprocultivo y parásitos en heces, además de la analítica de malabsorción, si no se hubiera pedido.
Van llegando resultados:
Van de Kamer: peso total de heces 477 g, grasas totales 5.08 g/24 h, ácidos grasos 4.60 g/24 h, grasas neutras 0.48 g/24 h. Sustancias reductoras en heces: 0 g/L.
Ac. celiaca, coprocultivo y parasitológico: pendientes.
El resultado del Van de Kramer, si la muestra se ha recogido en condiciones adecuadas, es compatible con una esteatorrea por malabsorción: el peso total de las heces está aumentado, apoyando una alteración en el proceso digestivo; los cuerpos reductores son negativos, lo que descarta una intolerancia a la lactosa como causante del aumento de peso de las deposiciones; la grasa total está algo aumentada, confirmando la esteatorrea, y el predominio de los ácidos grasos nos indica que el problema es más de la absorción intestinal que de la digestión pancreática.
Marta otra vez
Me pregunto si un linfoma podría infiltrar intestino tanto como para producir malabsorción, además de hacer de cabeza de invaginación. Podría ser la hora del TAC
Marta buscando por internet:
Si fuera un linfoma mediterraneo (EIPID), tendría en suero y en mucosa intestinal cadenas pesadas alfa
- Guillermo, en efecto, los datos son propios de una malabsorción. Y, dicho sea de paso, llegaron alterados los anticuerpos antitransglutaminasa Ig A: 17 UI/mL. Coprocultivo y estudio parasitológico: negativos.
- Marta, ciertamente un linfoma del tracto intestinal puede ser causa de malabsorción especialmente si afecta al intestino delgado, y desde luego, más habitual es que actue como cabeza invaginante, posibilidad que debe tenerse en cuenta en niños mayores.
...
Pues con esa serología hay que descartar enfermedad celíaca, cuadro que además puede justificar la sintomatología del paciente. Así que dieta normal y remitir al gastroenterologo para que le haga una biopsia intestinal. Y después, "según se vea".
Sí que me ha llamado la atención la invaginación asociada a la diarrea aguda, porque ya he tenido un par de sorpresas con lo que aparentemente eran gastroenteritis agudas inespecíficas en preescolares: una tenía una invaginación (como este caso), y otra enmascaraba una apendicitis aguda.
Biopsia duodenoyeyunal: Atrofia subtotal de vellosidades con hipertrofia de las criptas (Marsh IIIb).
Por cierto, tras la desinvaginación, los estudios de imagen posteriores descartaban tumoración como cabeza invaginante.
¿Qué opinión se merecen estos estudios y cual podría ser la interpretación final de estos cuadros?
Marta de nuevo
Realmente deberíamos relacionar su enfermedad celiaca con las múltiples invaginaciones, puesto que aunque todo paciente tenga derecho a dos o mas patologías, el hiperperistaltismo podría haber actuado como desencadenante de las mismas. En fin, dentro de las posibilidades, es la mejor para la niña.
Hola, me llamo Inés
La enfermedad celíaca se asocia a hiperplasia folicular linfoide, pudiendo ser la cabeza de invaginación un aumento del tamaño de las placas de Peyer del íleon terminal.
De hecho, siempre que existe una invaginación intestinal recidivante, hay que sospechar enfermedad celíaca, sobre todo a esa edad.
Un saludo
Inés
He encontrado esta cita, en la cual asume que las invaginaciones intestinales asociadas a enfermedad celíaca se deben a alteraciones en la motilidad intestinal, ya que la inflamación intestinal afecta a los plexos mientéricos.
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=10817
Un saludo a todos
Inés
Los últimos e interesantes comentarios nos permiten dar por finalizada la discusión del caso.
En http://www.webpediatrica.com/casosped/200904_sol.htm encontrareis los comentarios al caso.
Mientras tanto, seguirá abierto el blog hasta finales de abril por si alguien desea lanzar alguna opinión.
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