Niño de 6 años de edad que, desde hace 9 meses, ha presentado episodios de epigastralgia asociadas, en 4 ocasiones, a palidez, palpitaciones, pérdida de conocimiento, caida al suelo y mirada fija de una duración de 1-2 minutos, siendo espontánea la recuperación...Si no lo ha hecho aún, acceda al caso completo...
19 comentarios:
¿Se realizó estudio Holter? ¿Hubo hallazgos ECG en presencia de clínica?
En la mitad del ECG que se nos presenta, la verdad es que no veo bien las “rayitas” para hacer la mediciones, pero, si no me equivoco, diría que es un ritmo sinusal, a 60 lpm, eje de QRS sobre los 30º, y, salvo esa “bradicardia límite”, no veo nada patológico en intervalos ni en ondas (claro que yo suelo consultar los ecg de mis pacientes con los médicos de familia, así que ya veréis mi fiabilidad…).
Pediría ver las derivaciones precordiales del ECG.
Y, dado que venía diagnosticado de ausencias, ver el informe del EEG –si es que se le había hecho-.
Además pediría un hemograma con bioquímica, incluyendo ferritina, iones y transaminasas.
En cuanto a mi opinión, creo que se debe buscar una etiología orgánica a estos síncopes; la presencia de palpitaciones, la epigastralgia –que puede ser una localización del dolor torácico “inferior”- y la ausencia de estado postcrítico, haría que el origen cardio-vascular fuera el primero a buscar. Pero sin olvidar que algunos tipos de crisis parciales pueden tener un componente autonómico importante.
Saludos.
Y, se me olvidaba, una Rx de tórax.
Guillermo: el EEG intercrisis fue normal; la radiografia de tórax también es normal. Dices que el ECG no es patologico... ¿alguna otra opinión?
Anónimo: En efecto, se acabó realizando Holter tras descartar otras entidades (lo comentaremos más adelante).
Teniendo en cuenta la clínica que presenta este paciente en el ECG busqué ondas Delta y QT largo. No he podido encontrar ninguna de las 2 cosas. Lo único que me parece haber encontrado es un PR corto para la edad y frecuencia del paciente. Digo que me parece porque no me considero muy hábil con los ECG y menos en la pantalla del ordenador.
Frontales parecen normales. Sí es verdad que faltan precordiales. Esperando el goteo electrofisiológico, apuesto por causa arrítmica cardiaca, tal y como se ha presentado el caso.
Es dificil contar adecuadamente por lo mal que se ven las cuadriculas, pero aparte de la frecuencia cardiaca límite, me parece apreciar un QTC límite de 0,45 seg. No obstante habría que ver el ECG completo y el Holter.
Lamentamos la dificultad de una lectura adecuada del ECG inicial. Podemos decirles que es rigurosamente normal y, como bien solicita anónimo, se procedió a un Holter.
En el justo momento en que se procede a la colocación del mismo el paciente presenta un episodio de llanto, continuándole desconexión del medio, taquicardia y pulso arrítmico aunque sin pérdida de conocimiento.
Se realiza ECG durante el episodio:
http://www.webpediatrica.com/casosped/200902_ecg.htm
Vaya electro horroroso (supera el anterior)... Estaba llorando durante el mismo o con pérdida de conciencia? (no me quedó muy claro)
Por cierto ¿tiene hecha ecocardio? para ver ecogenicidades, contracción y esas cosillas...
el ECG parece corresponder a una taquicardia ventricular polimorfica, hay antecedentes familiares de arritmias?
A mi también me parece una taquicardia ventricular polimorfa.
El episodio de llanto solo fue inicial. Se realizó ecocardiografía que resultó normal.
No habían antecedentes de arritmias...
pero tambien presento un episodio de llanto al momento de realizar el Holter?
El Holter pudo ser realizado?
Estoy de acuerdo con los comentarios anteriores.
Pero, aún a costa de decir alguna tontería, voy a intentar sacar más datos del ECG (total, en ésto está la gracia, ¿no?).
Por ejemplo, creo que se ven algunos QRS estrechos que podrían ser latidos de captura, lo que iría en contra de una tqc supraventricular con bloqueo de rama y confirmaría el origen ventricular.
La morfología de los QRS es variada, pero no sé si podría encajar en la “ondulación” de la “torsade de pointes” o, más bien, recordaría a las TV con alternancia de dos tipos distintos de complejos, unos más tipo BCRI y otros más BCRD.
La ausencia de QT largo y de “Torsade de pointes” haría que la pesquisa etiológica se centrara más en cardiopatía isquémica (por ejemplo, un origen anómalo de coronarias), miocarditis, miocardiopatías (pero éstas parecen descartadas con el eco normal), el síndrome de Brugada , la taquicardia catecolaminérgica, ... entre otras causas.
Saludos.
Llegamos al final del caso aunque, teniendo en cuenta el diagnostico diferencial de Guillermo donde se encuentra la solución, queda por afinar el diagnóstico final.
Esperamos vuestras respuestas...
Por la clínica y el electrocardiograma despues de un factor desencadenante ( intentar colocar un holter ), sugiere la existencia de una arritmia cardiaca. Arritmia que a veces hay que pensar en ella, donde su diagnóstico precoz implica un tratamiento precoz y posibilidad de un mejor pronóstico.
Desde luego, este caso precisa de un estudio cardiológico especializado.
Pero, como ejercicio de diagnóstico diferencial, me permito algunos comentarios:
La eco y la eco-doppler normales descartaría las alteraciones estructurales más importantes, aunque no la displasia arritmogénica del V.D., pero ésta suele afectar más a adultos jóvenes que a niños y la TV suele ser monomórfica.
Si dejamos la TV idiopática como diagnóstico de eliminación, nos quedarían, entre otras:
1)Las arritmias secundarias a medicaciones,
2)El síndrome del QT largo, que aunque tiene como TV más característica la “torsade de pointes”, y aún con un ECG basal normal, descartarlo completamente podría justificar una prueba de esfuerzo.
3)El síndrome de Brugada podría sospecharse si hubiera antecedentes familiares o en las precordiales derechas se viera la típica imagen “en morro de delfín”, pero habría que valorar hacer pruebas farmacológicas de provocación para descartarlo.
4)La taquicardia catecolaminérgica tiene varios puntos en común con este caso: la tendencia a la bradicardia basal, el desencadenamiento de una TV bidireccional con el stress psicológico, no sólo con el ejercicio, y que es propia de niños y adolescentes. En contra, que, por lo visto, es una arritmia muy rara. La importancia de su diagnóstico es que, al parecer, se podría controlar con betabloqueante, sin precisar un desfibrilador implantable como en los otros procesos.
Me interesaría saber como siguió este caso
Saludos cordiales.
La evolución fue la siguiente. Ante la clínica presentada se ingresa en UCIP :
• Observación con monitorización ECG.
• Tratamiento con betabloqueante ( Propanolol 5 mg / 6 horas / VO ).
• Evitar situaciones de estrés.
• Estudios complementarios : Hemograma, iones, calcio y magnesio: normales
• Observación clínica durante 72 horas en UCIP, asintomático.
• Se intenta desencadenar situación de estrés, colocación de Holter. El niño se muestra disconforme, impide su colocación, se enfada y vuelve a presentar nuevo episodio de arritmia similar al de su ingreso pero de inferior duración, cediendo espontáneamente y pasando a ritmo sinusal.
Publicaremos los comentarios en el día de hoy...
Publicar un comentario