Varón de 13 años de edad que trasladan a nuestra Urgencia en ambulancia por un episodio que los padres refieren sucedió mientras dormía y consistente en la emisión de una secuencia de ronquidos, encontrándolo, al acudir para atenderlo, sudoroso y taquicárdico. No apreciaron movimientos anómalos ni relajación de esfínteres aunque el despertar fue lento. Cuando acudió la Unidad de Urgencia Domiciliaria lo encontraron consciente, afebril y con una frecuencia cardíaca de 196 latidos/m. La glucemia capilar fue de 143 m/dl...
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29 comentarios:
creo que se trata de un sindrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, solicitaria una polisomnografia....
Estimada Mónica:
En efecto, durante el ingreso se procedió a la realización de una polisomnografía que resultó normal pese a que una nueva radiografía de Cavum mostraba una importante hipertrofia adenoidea...
Saludos a todos,
Las características del episodio podrían ser compatibles con una crisis epiléptica. Al producirse durante el sueño, podría tratarse de una epilepsia con punta-onda contínua durante el sueño. El paciente, ¿no había tenido nunca crisis en vigilia? ¿Era bueno el rendimiento escolar? Solicitaría un EEG en vigilia y sueño.
Gracias y un saludo.
Taquicardia y sudoración, aún sin
cefalea, podrían corresponderse con un feocromocitoma, que tambien explicaría la hiperglucemia. Que tensión arterial tenía cuando fue atendido?. Solicitaría metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 h, o metanefrinas libres en plasma si es una prueba disponible donde se le atendió.
Apenas me encontré con esta página, y realmente me parece muy buena. Felicidades a los realizadores desde México. En cuanto a este caso, la polisomnografia me parece indicada mas no la considero prioritaria, pues solo nos confirmaria lo que ya es evidente, una apnea obstructiva delsueño, el punto es ¿Qué lo está causando? la glucemia capilar no orienta mucho pues no se menciona cuanto tiempo tiene el paciente de haber ingerido alimentos.Lo que no entiendo es cómo presenta hipertrofia adenoidea cuando se supone que estaba adenoidectomizado, entonces yo sugiero que deberia realizarse una endoscopia nasal.
De momento nos vais a permitir dar respuesta solo a las peticiones que se realizaron realmente en el caso durante el ingreso. No se realizó en primera instancia el EEG (Mario) así como tampoco en estudio de catecolaminas en S/O.
Respecto al comentario de Dramaggi, comentar que la recidiva de una hipertrofia adenoidea es frecuente en la infancia. En efecto, había recidivado (vision por ORL).
¿Qué indicariais a continuación?
ok. Muchas gracias por la aclaracion. Creo que también sería conveniente hacer un test cutaneo, probablemente el paciente padece rinitis alérgica.
Trás mi primer tiro al aire, ciertamente precipitado, creo que habría que confirmar la glucemia anómala, no vaya a ser que el niño se haya comido un bollo antes de irse a la cama como sugiere dramaggi. También me gustaría ver un ECG para valorar la taquicardia.
Trás mi primer tiro al aire, ciertamente precipitado, creo que habría que confirmar la glucemia anómala, no vaya a ser que el niño se haya comido un bollo antes de irse a la cama como sugiere dramaggi. También me gustaría ver un ECG para valorar la taquicardia.
Se solicito CK? Creo q la hiperglucemia va a favor de crisis colvulsiva provocada por la hipoxia. Yo realizaría tambiénEEG para descartar otras causas pero lo mas importante volver a intervenir quirúrgicamente de adenoidectomía. Un saludo a tod@s. FILI
Interesantes aportaciones:
Dr.Amaggi, no se realizaron tests cutáneos pero creemos que no resultaba necesario ya que no había síntomas sugerentes (estornudos, picor, etc).
Se realizó ECG: normal. Analíticas posteriores mostraron perfil glucémico normal en ayunas... La glucemia medida fuera de horario (ayunas o 2 horas postingesta) no carece de valor salvo que se constaten síntomas cardinales y esta supere los 200 mg/dL. CK, no se realiza.
Se procede a la adenoidectomía con mejoría evidente de la insuficiencia respiratoria nasal... y se da el alta hospitalaria (no se realiza EEG). ¿Alguna otra opinión?
UN MES DESPUES de la adenoidectomía: ingreso por nuevo episodio de idénticas características al anteriormente descrito, llamando la atención que 8 horas después del mismo, aunque estaba orientado y sin focalidad neurológica, mantenía una llamativa somnolencia.
Hola!! Aunque ya os sigo desde hace tiempo este es mi mi primer comentario con respecto a un caso clínico. En fin leyendo lo anterior creo que pediría un TC craneal...
A la vista de la repetición del episodio solicitaría Holter de 24 h, SOG, Rx de torax y test de sudor. Me explico: en el primer episodio la taquicardia tan exagerada se podía explicar por el nerviosismo producido por la llegada de las urgencias cuando el niño estaba medio dormido. Se podía pensar que la taquicardia inicialmente observada por los padres fue probablemente más suave y podía explicarse por episodios intermitentes de hipoxia producidos por la hipertrofia adenoidea. La glucemia anómala se podía atribuir al bollo, como ya se comentó. Por otra parte sabemos que la glucemia en ayunas es normal así como el ecg. La glucemia anómala en el nuevo episodio (supongo que así fue ya que se dice que el episodio fue exactamente igual) se podría explicar otra vez por la ingesta reciente de alimentos y creo que se debe a una intolerancia hidrocarbonada, que en ausencia de otros síntomas sería simplemente eso, pero aquí puede darnos pistas importantes. Se confirmaría con una sobrecarga oral de glucosa. El ecg entre episodios también es normal, pero probablemente no lo sea a lo largo de 24 horas. Está claro que el niño se ahoga, y en mi opinión se debe a la afectación pulmonar de su enfermedad de base (el moco espeso visto en las anginas probablemente está en más sitios). La radiografia podría aclarar algo. Finalmente, el test de sudor podría ser diagnóstico. Aunque el niño tiene 13 años hay descritas formas leves (o mejor dicho no muy severas inicialmente) de la enfermedad.
hola chicos, soy cardenajimeno!!. Enhorabuena de nuevo. Estrujando las neuronas de los participantes aunque sean vacaciones, eso es, no hay que relajarse. La verdad es que el cuadro clínico es un poco "fantasma", un poco de todo y mucho de nada. Es difícil centrarse y decidir cual es el signo o síntoma más importante y, dado las pruebas diagnósticas realizadas y los hallazgos obtenidos de ellas más todavía. Yo me decantaría por asociar la glucemia con la taquicardia, pero me es difícil encontrar asociaciones que puedan ser útiles en este caso (salvo lo del feocromocitoma). Yo creo que algo que no se puede obviar en el proceso diagnóstico es la realización de unos tóxicos en orina y/o sangre, para destcartar toma de medicación depresora del SNC, sobre todo, teniendo en cuenta lo de la tendencia a la somnolencia. Quizá pensar en antidepresivos tricíclicos???. No lo sé.
hola, soy cardenajimeno de nuevo!!. se me olvidaba antes que sería útil un equilibrio ácido-base y una bioquímica hepática, también para completar el estudio de posible intoxicación medicamentosa o por otras sustancias y además nos podría orientar hacia algún tipo de metabolopatía (un poco raro a esta edad, no?)
Respecto a las ultimas e interesantes aportaciones:
1. No se hizo Holter pero tanto tensión arterial medida periodicamente como frecuencia cardiaca porterior al proceso agudo, normales.
2. Test de sudor, normal (en realizad, no se realizó)
3. Rx tórax normal.
3. Estamos de acuerdo en que una glucemia aislada no tiene, en principio, ningun valor, menos aún si esta está por debajo de 200 mg/dL y no hay sintomas cardinales.
4. La SOG no se realizó a la vista de estas interpretaciones, no obstante, supongan que es normal.
5. Toxicos: se realizaron tanto durante el primer episodio como es este: normales en el momento agudo.
6. Equilibrio ácido-base, ionograma, función hepática, amonio y calcio iónico: normales.
...
Descartada la fibrosis quística que sugería en mi comentario anterior, sólo se me ocurren dos alternativas. Mi impresión es que se trata de terrores nocturnos. La taquicardia y la sudoración van a favor de este diagnóstico. Sin embargo, el niño parece demasiado mayor para comenzar con terrores, a no ser que, por ejemplo, haya empezado a beber…La alternativa sería algún tipo de epilepsia, como ya fue sugerido por otros participantes. Sugiero, por lo tanto, interrogar al niño sobre sus hábitos lúdicos y hacer un EEG.
maria cecilia
yo creo que se trata de episodios de apnea, del sueño que cursa con taquicardia e hipoglicemia, la cual es activada , por la respuesta hipoxica.
Al parecer a pesar de la adenectomia, el niño tiene un sindrome obstructivo superior, evidenciado por el ronquido y las fascies adenoideas.
solicitaria nasolarincoscopia, y unos nuevos rx de cavum.
tambien un ekg basal
Diagnosticos diferenciales:
- Persistencia del SAOS... no se repitió rx.cavum pero pensemos la intervención quirúrgica se hizo correctamente.
- Terrores nocturnos... ¿habítos lúdicos? supongamos que los de un niño de su edad con un entorno familiar y social adecuado.
- Epilepsia... EEG basal: "Actividad de base en vigilia de características normales apreciándose una actividad propia de fases I y II de sueño lento con características normales"
¿Algo más?...
Después de diagnosticarle al niño epilepsia, dipsomanía, un feo y fibrosis quística no se si alguien va a volver a leer mis comentarios, pero de perdidos al río. Se me ocurrió que el reflujo gastroesofágico puede perturbar el sueño. Sin embargo, no conocía ninguna asociación entre reflujo y taquicardias. Así que he puesto en Medline GERD and tachycardia y he encontrado estas dos cosas:
1.Sleep-related laryngospasm, Arq. Neuropsiquiatr. 53, 46 (1995).
2.Laryngospam and reflex central apnoea caused by aspiration of refluxed gastric content in adults, Gut., 30, 233 (1989).
En el primer artículo se explican síntomas similares a los del niño, por laringoespasmos de etiología desconocida. En el segundo se relacionan los larigoespasmos con reflujo.
Es decir , solicitaría una gastroscopía.
No voy a torturarles más pues el caso es más sencillo de lo que parece y ya habeis mencionado, tanto al principio de la discusión como al final, el diagnóstico.
Moraleja: cuando pidamos un EEG (que ya pedisteis muchos en los comienzos del caso), que sean "dos por uno", esto es, que sea también de sueño:
Dice así el informe del EEG de sueño: "Tras el despertar se apreciaron frecuentes descargas de breve duración, a expensas de punta-polipunta, onda de expresión síncrona y generalizada algunas de las cuales coinciden con crisis sutil de oculoversión y mioclonia palpebral casi imperceptible."
... ¿Qué tipo de epilepsia padece nuestro paciente? Epidemiología y clínica son suficientes para el diagnóstico, sin necesidad de conocimientos sobre interpretacion EEG.
por el cuadro clínico parece encontrarnos ante un síndrome de apnea e hipoapnea del sueño.examen físico de orofaringe , valoración con orl.y realizaría una polisomnografía.
Hola, Soy Inés
PArece un síndrome de Panayotopoulos.
Un saludo
Hola, perdón, es que antes salí rápido de casa y no pude justificarlo. La epilepsia de Panayotopoulos suele ocurrir durante el sueño. Los padres acuden porque oyen a sus hijos emitir sonidos guturales, y cuando los encuentran, generalmente presentan desconexión del medio, sin otra sintomatología. Suele terminar con un vómito y puede acompañarse de síntomas vagales. Posteriormente, puede haber síntomas postictales.
Un saludo
Inés
Hola soy Diana, estoy de acuerdo con Ines, clinicamente se trata de una epilepsia Idiopatica Occipital Precoz descrita por Panayotopoulos.
epidemiologicamente se sale un poco del grupo de edad pues se presenta entre los 2 y los 8 años.
en el EEG interictal se evidencia paroxismos occipitales de puntas y complejos punta onda bloqueados con abertura de los ojos.
ah, considero entonces que se requiere del EEG pues epidemiologia y clínica no son suficientes para el diagnostico certero.
Estoy de acuerdo, se necesita EEG de sueño y de vigilia porque se aleja un tanto del rango de edad. ¿No tenía antecedente de convulsiones febriles ni nada por el estilo?
Un saludo
Inés
Estimados colegas:
La epilepsia de Panayitopoulos o epilepsia occipital suele cursar característicamente con episodios recidivantes de vómitos y, aunque ahora en discusión, tiene un foco occipital.
Desde el punto de vista EEG, el trazado era típico de Epilepsia mioclónica juvenil, forma benigna propia de esta edad aunque clínicamente algo diferente a lo que se refiere clásicamente.
El 1 de septiembre comentaremos someramente el caso y daremos comienzo a un nuevo caso el 1 de octubre... descanso vacacional en septiembre.
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