Varón de 12 años y 10 meses de edad, fibrótico quístico conocido, que consulta por dolor, tumefacción y enrojecimiento en pie derecho de varios días de evolución. No refiere fiebre ni otros síntomas locales, así como tampoco antecedente traumático...Si no lo ha hecho ya, acceda al caso completo...
18 comentarios:
Radiografia con 2 proyecciones del pie afecto. Hemograma y bioquimica, incluyendo PCR.
- Hemograma: Hb 15.2 gr/dL, VCM 80.5, HCM 27, CHCM 33.5, 8600 leucocitos (60.5%N, 28.4%L, 7.4%M, 3.3%E, 0.4%B). 686000 plaquetas.
- Bioquímica: ionograma normal, glucosa 95 mg/dL, creat 0.54 mg/L prot. totales 7.5 gr/dL. Bili. T 0.7 mg/dL. GOT 40 U/L, GPT 42 U/L. Fosfatasa alcalina 280 U/L.
- VSG: 28mm/h. PCR <0.5 mg/dL.
- Rx tobillos/pies: http://www.webpediatrica.com/casosped/200810_rx_pie.htm
(termina en /200810_rx_pie.htm)
Punción-aspiración. Hay algún tipo de cristales?
Radiografia centrada en la articulacion metatarsofalangica del 1º dedo del pie dcho?
La de tobillos aporta poco.
Cifra de acido urico?
En efecto, la radiografía no está bien centrada pero se ve la articulación en cuestión.
Ácido úrico: 5 mg/dL (normal).
La punción no la consideramos, en ese momento, necesaria por lo que no se hizo. Suponga, no obstante, que se obtuvo líquido normal...
existe antecedente de algun proceso infeccioso mas o menos reciente?
No existe antecedente infeccioso reciente.
No parece infeccioso... Insistir en antecedente traumático?; Ver calzado; ¿estrenó zapatos?
El informe radiográfico dice: "Normalidad de la articulación MTF 1ª. Tumefacción de partes blandas circunscrita a ese área"
No consta antecedente traumático ni calzado nuevo.
Se pauta tratamiento antiinflamatorio que solventa el proceso en pocos días.
EVOLUCION 2 meses después: Artralgias de rodilla, codos y, en los últimos días, dolor y leve tumefacción en muñeca izquierda...
En la fibrosis quística, una de las complicaciones que se pueden dar, paralelamente a las acropaquias, es la osteoartropatía hipertrófica que provoca una clínica como la descrita en este paciente, y que al igual que en este paciente puede responder a tratamiento antiinflamatorio. Sin embargo, dado que los síntomas de la osteoartropatía hipertrófica generalmente mejoran con el control de la enfermedad pulmonar, solicitaría una radiografía de tórax para descartar complicaciones a este nivel (enfermedad pulmonar, o masa intratorácica).
La artritis, en algunas de sus variantes, aparece en relación con la FQ aunque de forma infrecuente. El diagnóstico de osteoartropática hipertrófica exige la presencia de periostitis confirmada radiologicamente y aparece junto con exacerbaciones del problema pulmonar. Las radiografias previas no mostraban signos de crecimiento oseo. El cuadro quizás encaje mejor con una artritis episódica, que responde bien al tratamiento con antiinflamatorios. No obstante, convendría descartar una artritis reumatoide, dado el manejo diferente que ésta requiere. Por último, podría tratarse de una artritis reactiva o postinfecciosa (en el 25 por ciento de los casos la infección desencadenante pasa desapercibida). De momento, solicitaría factor reumatoide.
En las últimas participaciones se han planteado varias e interesantes posibilidades:Osteoartropatía hipertrófica, artritis episódica, "artritis reumatoide" y artritis reactiva o post-infecciosa.
La serie ósea no muestra alteraciones sugerentes de la primera. El FR es < 20 U/ml pero, desde luego, no es un resultado de gran valor a la hora de diagnosticar o descartar una Artritis crónica idiopática. Para precisar ésta y las demás posibilidades ¿solicitamos algo más? ¿Alguna otra opinión?
El cuadro clinico encaja con la artritis episódica de la fibrosis quística.
No hay gran elevacion de VSG ni PCR; FR negativo.
Solicitaría anticuerpos antinucleares, y tras comprobar su normalidad, tratamiento con AINE y ver evolucion.
Repasando los datos disponibles hasta ahora observo que la primera analítica (aunque inespecífica) mostraba ligeros signos de inflamación (vsg elevada y trombocitosis) y poca probabilidad de infección (PCR normal, no leucocitosis). Sería interesante ver la evolución de estos parámetros dos meses después.
También creo que se puede descartar la artritis reactiva, que se presenta habitualmente a las 3 o 4 semanas de la infección. Aquí, tras el primer episodio del dedo, han transcurrido dos meses hasta la aparición de nuevos sintomas.
Resumiendo, me centraría en diferenciar entre una artritis episódica de la FQ, y una artritis idiopática juvenil (JIA). Aunque la JIA se diagnostica por la clínica y la exclusión de otras causas de artritis, solicitaría nuevo hemograma completo con vsg y pcr, ANA, ANCA, ASLO y ferritina. Recuerdo haber leído un artículo, que soy incapaz de encontrar ahora, en el que una ferritina elevada daba la pista para el diagnóstico de JIA en un caso de fiebre de origen desconocido. En nuestro caso no se trataría de JIA de comienzo sistémico (no hay fiebre, ni vasculitis, ni erupciones) y no se si la ferritina tendrá aquí algún valor. Quizás otros participantes lo puedan aclarar.
Por último, los anticuerpos anti-pcc son marcadores muy específicos en la artritis reumatoide del adulto. Ignoro se se ha demostrado su utilidad en la artritis juvenil. Si es así, solicitaría su determinación.
Si todo lo anterior no es concluyente, solicitaría un análisis del aspirado articular.
ASLO: 312.7 UI/mL. ANA, Ac antimitocondriales y antimusculo liso, negativos. Met hierro: ferritina 41 ng/mL, sideremia 119 mcg/dL, transferrina 398 mg/mL, IST 24%.
Analítica repetida en otros episodios: similar a la mostrada en el primero.
¿Alguien quiere comentar algo sobre la opinión de Osler Jr? ¿Alguien plantea algún otro diagnóstico?
Comparto la opinión de Juan.
Si acaso, hacer algunas apostillas sobre el diagnóstico diferencial:
En este segundo episodio no se refiere si la muñeca tiene limitación de la movilidad (impotencia funcional), que sería un dato importarte para definir su afectación como “artritis”.
Habría que tener en cuenta que el diagnóstico de “artritis idiopática juvenil” precisa que la inflamación articular sea mayor de 6 semanas, habría que ver lo que dura el cuadro actual pero el episodio anterior fue más corto.
Se podría valorar si antes de este segundo episodio tomó ciprofloxacino y pedir serologias de parvovirus, hepatitis, MNI y CMV, coprocultivo y exudado faríngeo.
Dada la edad y el sexo del paciente podrían tenerse en cuenta las “espondiloartropatías juveniles seronegativas” y ahondar en los antecedentes familiares, preguntar por dolores de talón o rodilla previos y pedir un HLA B-27.
Algunas vasculitis como el LES y la enfermedad de Behçet, en estadios iniciales, pueden tener cuadros articulares transitorios recidivantes, pero unos ANA negativos y analítica repetidamente normal descartarían el primero; en cuanto al segundo, si no hay historia de aftas orales podría eliminarse como posibilidad diagnóstica.
Saludos
Estoy de acuerdo con Guillermo en que la artritis puede deberse a innumerables causas (más de 100, probablemente). Sin embargo, no debemos olvidar que el niño tiene una patología de base y deberíamos, en primer lugar, indagar acerca de las artropatías que, aunque infrecuentemente, aparecen relacionadas con la fibrosis quística. Tampoco debemos olvidar que, hasta el momento, todas las analíticas son normales, y la enfermedad actual no parece afectar a otros órganos.
Las artropatías descritas en la literatura, y que ya han aparecido en este blog, en relación con la FQ, son las siguientes:
- Artropatía de la fibrosis quística
- Osteoartropatía hipertrófica
- Vasculitis (cutánea y sistémica)
- Artritis Reumatoide
- Artritis Idiopática Juvenil
- Artropatía inducida por fluoroquinolonas (ciprofloxacino, …)
- Artritis reactiva (enterogénica principalmente)
Las que todavía no se han comentado aquí y que también han sido descritas en conexión con la FQ, son:
- Osteoporosis
- Psoriasis artrítica
- Sarcoidosis
- Amiloidosis secundaria
Con la información disponible hasta ahora sobre el caso (nula afectación sistémica, analíticas normales incluyendo un buen número de anticuerpos), todo parece indicar que las artropatías intermitentes que presenta el paciente se corresponden con la artritis episódica de la FQ (como dice Juan y secunda Guillermo). A menos que aparezcan nuevos síntomas.
Saludos,
PS: ¿Se hizó ANCA, anti-pcc, artrocentesis y radiografía de torax (pedida por Laura)?
Queridos colegas:
Creo que las disquisiciones de Osler son sobradas para resumir y terminar con la discusión del caso.
No hicimos ANCA, anti-pcc, HLAs ni artrocentesis. Las serologias que pidió Guillermo resultaron negativas. La rx de tórax fue informada en la serie osea que solicitamos como normal.
Por cierto, había limitación funcional de la muñeca.
Damos por finalizado el caso sirviendo como comentarios los realizados brillantemente por Osler y un articulo interesante que encontramos en Internet: http://www.cfww.org/pub/edition_2/Spanish/Joint_Manifestations_of_Cystic_Fibrosis_Spanish.htm
... en pocos días, caso dermatologico sencillo, antes del próximo mensual.
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