Niño de 18 días de vida que traen a Urgencias por rechazo de tomas y vómitos parciales postprandiales al forzar la ingesta, de 48 horas de evolución. Refieren deposiciones normales, 3-4 veces al día. Por lo demás, asintomático. Entre los antecedentes destaca, al nacimiento, una malformación anorrectal (fístula perineal en asa de cubo) que es intervenida con éxito...1 de marzo de 2008
Caso nº 78
Niño de 18 días de vida que traen a Urgencias por rechazo de tomas y vómitos parciales postprandiales al forzar la ingesta, de 48 horas de evolución. Refieren deposiciones normales, 3-4 veces al día. Por lo demás, asintomático. Entre los antecedentes destaca, al nacimiento, una malformación anorrectal (fístula perineal en asa de cubo) que es intervenida con éxito...
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25 comentarios:
Como veo que no os animáis, empiezo yo. Lo primero que nos piden es describir la imagen, así que ahí va mi opinión:
Al tener una malformación anorrectal, aunque sea baja, es aún más interesante fijarse en la C.V.: no veo alteraciones vertebrales y el sacro se vislumbra íntegro; en la cadera se intuye que las cabezas femorales están por debajo de la línea de Hilgenreiner, descartando una luxación teratológica. La sombra hepática no es anormal y no veo la de los riñones. No aprecio calcificaciones. Hay un aumento difuso en la aireación de estómago e intestino, sin niveles hidroaéreos. Llama la atención la ausencia de aire en FII y la existencia de un asa dilatada en ángulo esplénico, que podría parecerse a un grano de café.
Saludos a todos.
Gracias por romper el hielo y/o mostrar el interés que anhelamos...
No voy a entretenerme en elogios, si bien, extrahordinaria descripción la de Guillermo.
Sin añadir nada de interés, AÚN, solo debo decir que se trata de un caso visto hace escasamente dos semanas en Urgencias...
Teniendo en cuenta que se trata de un paciente intervenido quirúrgicamente de una malformación anorrectal y que se observa una hiperaireación previa al ángulo esplénico del colon con ausencia de aire a partir de ese nivel creo que la sospecha clínica es de obstrucción anatómica (¿por bridas?) o bien colon distal estrecho (¿enfermedad de Hirschprung?). Creo que la prueba complementaria que realizaría es un enema opaco para valorar el diámetro del colon distal y la permeabilidad a nivel del ángulo esplénico. Mientras tanto, dieta absoluta, sonda nasogástrica abierta y nutrición parenteral.
En presencia del antecedente de malformación anorrectal, la obstrucción digestiva baja representa una primera opción diagnóstica. Sin embargo, nosotros no lo tuvimos tan claro por dos motivos:
El primero, y ya que Iván habla de bridas, la presencia de bridas secundarias a intervención es improbable dado que ésta no fue abierta si no local (solo sobre ano).
El segundo, la cuantía y frecuencia de las deposiciones no parecían, según los padres, haber cambiado.
Ambos hechos nos animaron a una actitud inicial expectante. Por tanto, no realizamos enema opaco ni dejamos a dieta (solo fluidoterapia). Aún así, supongan que el enema opaco fuera normal...
Hola soy Carol ( que ya tocaba)
Descartada la complicacion quirurgica ( que es lo primero a pensar o descartar cuando hay esos antecedentes) y parece que la obstruccion intestinal baja me pondría a pensar en causas de vómitos en lactantes a partir de la segunda semana de vida). Descartamos a priori atresias de cualquier segmento ya qeu el ritmo intestinal no ha cambiado y existe aire a nivel distal).Antes de romperme el cráneo una prueba que me gustaria solicitar y que es sencilla es una gasometría ¿ podría ser ? y un dato: ¿ como son los vómitos en cuanto a contenido? ¿ aparecen en todas las tomas? ¿ cuanto transcurre entre la toma y el vómito?
Me quedo pensando porque seguro que con ese antecedente otra malformacion tiene asociada que esas cosas nunca vienen solas
Hola,
A pesar de no aportar una opción diagnóstica nueva, me gustaría explicar por qué pienso que no se trata de una estenosis hipertrófica de píloro (causa de vómitos postpandriales en neonatos). La radiografía abdominal no muestra distensión gástrica con hipoaireación distal; además, el ritmo deposicional continúa siendo normal. Además, el tiempo de evolución ya es suficiente para que el paciente presente alteración importante del estado general (que creo entender, no presenta).
Dado que el tubo digestivo parece permeable, oriento mi siguiente prueba diagnóstica hacia el SNC. Yo le haría una ecografía transfontanelar (barata, fácil y al alcance de casi todos los hospitales) para descartar malformación/tumor congénitos a nivel encefálico que pudieran estar produciendo vómitos de origen central.
Por otra parte insistiría en la opinión de Carol, tras el hallazgo de una malformación anorrectal, ¿no se continúo estudio para valorar la posibilidad de un síndrome polimalformativo? ¿No tiene un ecocardio? ¿Un cariotipo?
Gracias.
A la Dra Bezanilla (Carol): Gasometría: pH 7.38, Bic 20.5, pCO2 39 mmHg.
Los vómitos son alimenticios no biliosos y pocos minutos tras forzar la ingesta. Los padres no cuentan que sean proyectivos.
A Iván:
Aireación normal del tubo digestivo salvo, y en eso discrepamos, cierta dilatación gástrica. Solicita una eco transfrontanelar... buena opción aunque nosotros no llegamos a pedirla por el buen estado general del niño (no había irritabilidad) y porque llegamos al diagnóstico antes de continuar en esa linea. Suponga, no obstante, que fuera normal.
Respecto a estudios para descartar anomalías asociadas, estamos de acuerdo, pero eso sería un 2º nivel.
La EVOLUCION fue la siguiente: el paciente se mantuvo en observación, con fluidoterapia, pero ofreciéndole tomas: persistía el rechazo a las tomas y, tras ser forzada la ingesta, el vómito.
CAROL :
Ya que hoy en día en todos los hospitales es accesible ¿podiamos hacer una ECO de abdomen?
por cierto: historia de regurgitaciones o hipo excesivo?
Hola,
Dado que hasta ahora parece que el tubo digestivo es permeable (enema opaco considerado normal) y la etiología central no parece probable (ecografía transfontanelar considerada normal), me he dado cuenta de algo que debería haber recogido mucho antes en la anamnesis: ¿Qué alimentación recibe el lactante? ¿En caso de lactancia artificial, está correctamente preparada o es hipertónica? ¿Se dan las condiciones de higiene necesarias para la lactancia? ¿alguna trasgresión dietética? Supongo que todo esto será normal, pero no hay que olvidarlo en la anamnesis y hasta ahora no tenemos ese dato.
Por otra parte, ante un neonato con vómitos no estaría de más descartar la causa infecciosa. Recogería sedimento de orina y urocultivo, analítica y hemocultivo. En función del estado general del paciente y del resultado analítico me plantería realizar punción lumbar.
- La Dra. Bezanilla propone ecografía abdominal... ¿buscando qué?: ¿invaginación?, ¿estenosis hipertrófica de piloro?, ¿anomalías de qué tipo?... el paciente está en urgencias y deben dirigirse las exploraciones complementarias, mi querida Carol.
- Iván sugiere, muy acertadamente, una anamnesis dirigida a la alimentación del lactante. Los padres son de raza china y el entendimiento no es muy bueno, por lo que las posibilidades de una equivocación en la preparación de la fórmula son factibles. La lactancia, debemos añadir sin embargo, es materna exclusiva.
Por otra parte, el rechazo de tomas en un neonato no debe infraestimarse: Hemograma: normal con fórmula manual sin cayados (indice infeccioso 0), bioquímica sin alteraciones iónicas ni de función renal/hepática, PCR < 5mg/dL. Gasometría venosa: pH 7.38, Bic 20.5, pCO2 39 mmHg. Ausencia de leucocitos ni nitritos en orina (urocultivo pendiente). No se realiza punción lumbar dado el buen estado general de la criatura y la normalidad de las pruebas analíticas.
Prosigo...
- La radiologia es informada como de "dilatación gástrica leve-moderada" pero el resto del aire intestinal es de distribución normal.
Teniendo en cuenta todos los datos clínico-analítico-radiográficos ya mencionados ¿Os parece probable una estenosis hipertrófica de píloro?
RUEGO COMENTARIOS DEDUCTIVOS SOBRE ESTA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA (a favor o en contra)...
En contra de estenosis hipertrófica de píloro:
- Ritmo deposicional normal.
- Por lo que he entendido, el lactante no vomita ni regurgita todo el contenido alimenticio que se le administra, sino que sólo vomita/regurgita una parte del mismo.
- No tiene avidez por las tomas.
- No presenta signos de deshidratación ni trastornos hidroelectrolíticos ni mal estado general tras 48 horas de clínica.
A favor de la estenosis hipertrófica de píloro:
- Presentación a los 15 días de vida tras un periodo libre de síntomas previo.
- Distensión de aire a nivel gástrico.
- No todas las estenosis hipertróficas de píloro tienen una obstrucción total al paso del alimento (puede tratarse de una EHP que permita cierta comunicación entre el estómago y el duodeno).
- Dado que hay una barrera linguística con los familiares, puede que algunos datos de la anamnesis (persistencia de ritmo deposicional normal, 48 horas de evolución) no sean totalmente fiables.
Considerando elementos a favor y en contra creo que no se trata de una EHP.
A pesar de que no presenta acidosis ni alteraciones hidroelectrolíticas y planteándose una metabolopatía, ¿se realizaron niveles de amonio y lactato en sangre? ¿son los padres consanguíneos?
E insistiendo en la anamnesis ¿la técnica de alimentación es adecuada o es un proceso inadecuado/traumático para el neonato?
Carol dijo: buscaba una estenosis hipertrofica de piloro porque mas de uno he visto sin importantes alteraciones electroliticas y con ritmo intestinal mas o menos mantenido. Asi que para descartarlo que me diga la radiologa por favor la longitud del canal del piloro y su grosor. GRACIAS
Carol sigue: y si no es una estenosis hipertrofica de piloro, entonces a buscar causas de vómitos extradigestivas. Si por la clinica y la analitica descartamos la infeccion y tambien una mala tecnica alimentaria ( ausa mas frecuente de vómitos en el lactante)me parece muy acertado plantarse un trastorno metabólico.
Ante todo me presento. Soy Matias y es mi primer aporte en la discusion de casos. La presencia de vómitos en un lactante y el rechazo del alimento son datos a tener muy en cuenta. Considero que no hay que pensar en causas infrecuentes como enfermedades del metabolismo. Creo que el abordaje inicial debe incluir un análisis de laboratorio, incluyendo sedimento urinario; no es raro que una infección urinaria se manifieste así.
Mis primeros diagnósticos presuntivos son: 1º infección, 2º Hipertrofia de píloro.
Hola , es mi estreno en los comentarios.Creo que debemos pensar en la patología que con más frecuencia produce vómitos, relacionados con la ingesta a esa edad.Descartada la posibilid de una malformación digestiva, teniendo en cuenta sus antecedentes, por la normalidad de la rx simple de abdomen( aunque con una cierta dilatación gástrica),me gustaria saber algún detalle de la palpación abdominal o debo suponer que es normal?, en mis tiempos algnos creiamos palpar la oliva pilórica pero para qué entretenernos si podemos resolverlo con una eco abdominal orientada para descartar EHP.No es una evolución muy típica pero con cierta frecuencia tiene un comienzo insidioso. Por la analítica se podría descartar un proceso infeccioso aunque a veces nos puede sorprender una traicionera ITU ( pendiente resultado urocultivo),estaré al tanto. Cordiales saludos.Pety
DAVID: solo queria hacer enfasis en lo que pidió el grupo medico del caso. Me parece que esta claro que la imagen de la Rx de abdomen no muestra el hallazgo tipico de un a EHP: una gran camara gastrica y el resto de ebdomen sin aireacion. Agregando a lo anterior los gases arteriales no muestran una alcalosis como se esperaria. Me parece conveniente realizar una prueba con ingestion de Bario, no un enema.
Vamos por partes:
. Ivan se inclina por el NO es una EHP (aunque sin descartar). No se hicieron niveles de lactato ni amonio. No hay consanguinidad entre los padres. La tecnica de alimentacion parecia correcta.
. Carol parece insisir en la ecografia para descartar EHP... paciencia, mi querida amiga, ya daremos el resultado.
. Matias, bienvenido, sugiere descartar infeccion de orina... de momento, parece descartada. Se queda, como 2a. opcion, con la EHP.
. Pety, tambien bienvenida al foro, solicita datos exploratorios en busca de una EHP evolucionada... negativos (ni oliva ni ondas peristalticas). Tambien busca descartar infeccion de orina.
. David propone enema con bario... buena opcion dados lo antecedentes pero esta prueba no esta disponible en la urgencia (al menos en la nuestra).
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RESULTADOS:
Ecografia en busca de EHP: "Piloro justo en el limite entre EHP y normalidad. Posible inicio EHP".
¿Que les parece? ¿Que harian en este momento?
Esperamos sus comentarios y responderemos e ellos a finales de la Semana Santa (domingo)
Matias:La ecografía para mi gusto no es muy normal. Estar al límite de la normalidad es un buen dato para los diagnósticos que manejamos. La EHP es progresiva, el píloro debe hipertrofiarse y necesita tiempo. En este punto, no se si es muy académico, yo pediría un estudio contrastado para evaluar retraso en el vaciamiento gástrico (bario en la mamadera). saludos a todos!!
En cuanto a la hipótesis de EHP, podría ser interesante preguntar si le dieron eritromicina previamente al inicio del cuadro. Y ya que estamos, descartar cualquier otro tratamiento farmacológico o “natural”, insistiendo en las prácticas de la “medicina tradicional”.
Pero, si me permitís dejar el síntoma-guía de los vómitos y volver a la radiografía, me llamó la atención la, para mí, alterada distribución del patrón aéreo. Suponiendo que un especialista lo confirmara, podríamos pensar en, al menos, dos causas: una, la obstrucción de la luz intestinal, que debería ir acompañada de una distensión abdominal (que no se da en este caso) y de un cierre intestinal (que tampoco se da); dos, el desplazamiento de las asas intestinales por una masa sólida, intra o extraperitoneal, que podría intuirse con la palpación y confirmarse con la ecografía. Como se hizo una eco para medir el píloro, supongo que mirarían el resto del abdomen, ¿se encontró algo sospechoso en la zona de la FII?.
Saludos a todos.
No creo que deba dilatar más el tiempo en dar la solución al caso. Se trata de un caso bien sencillo, otro más de la práctica diaria que no tiene "truco". Probablemente os tenga mal acostumbrados a casos un tanto complejos o en apariencia fáciles pero que al final no resultan ser lo que deberían ser.
Esta vez el caso es simple y rutinario: una estenosis hipertrófica de píloro que diagnosticó nuestro radiologo de guardia con ecografía... nuestra intención inicial había sido darle de alta versus observación en planta 24 horas.
¿Que tiene de interes el caso?
1º Está "pillado" muy precozmente. Tan es así que la clínica, la radiología y la gasometría no mostraban nada típico.
2º Había un antecedente de obstrucción intestinal baja que despistaba en la orientación inicial sobre el nivel de obstrucción.
Guillermo preguntaba por si había sido medicado con eritromicina. Muy buena pregunta, pues se asevera que la eritromicina dada en el primer mes de vida (sobre todo, antes de los 15 días de vida) parece producir EHP en un 5-10% de los que lo ingieren. Parece exagerado pero así está descrito... ¡ojo pues! en el tratamiento/prevención de la tosferina: usen la azitromicina, único macrólido aceptado (con reservas) en niños menores de 1 mes.
Continuando con la evolución del paciente, éste se mantuvo en observación durante 24 horas y una segunda ecografía realizada por otro ecografista mantenía la misma sospecha. La cirugía confirmó el diagnóstico de ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO.
... si quereis seguir opinando hasta entonces, adelante.
___
Próximo caso, el 1 de abril...
Felicidades por el caso. Ha sido de gran utilidad práctica darle vueltas a la cabeza buscando un diagnóstico.
En estos momentos me gustaría preguntar: ¿Cuándo se decidió realizar cirugía? Es decir, si tenemos una clínica de vómitos pero que parece se toleran relativamente bien y permiten el paso de alimento distalmente (no deshidratación, no alteraciones hidroelectrolíticas), ¿es necesario intervenir? o ¿es posible que la situación se estanque incluso regrese espontáneamente? Creo que la respuesta será que, como la estenosis hipertrófica de píloro es progresiva, habría que intervenir sin dar margen, pero no he encontrado nada respecto a casos en los que la evolución es tan lenta y bien tolerada.
Espero que alguien me sepa responder.
Gracias.
Aunque la pregunta de Iván va dirigida a todos, me adelanto con una opinión.
Suponemos como obvio que la EHP es progresiva y que, por tanto, unos datos ecográficos sugerentes de inicio de tal proceso es suficiente indicación para intervenir con independencia del estadio clínico. La cirugía se pospuso 12-24 horas con objeto de corroborar los datos de EHP incipiente con otro ecografista pero la intención de intervenir ya estaba presente desde el principio. Nosotros, los Pediatras, fuimos quienes decidimos esa espera y "una 2ª opinión" igual de válida.
Debo decir que este caso probablemente no tenga nada de excepcional: se trata de un diagnóstico muy precoz de una patología frecuente gracias a una brillante interpretación radiográfica por parte del radiologo de guardia que decidió hacer la ecografía (habitualmente dificil que te la hagan sin clara justificación en Urgencias).
Muy bien por el diagnóstico .Una vez más se refuerza la idea de que ante unos determinados síntomas debemos pensar en la patología más frecuente pero en esta ocasión aún me tiene un tanto desorientada el dato que destaca en la anamnesis de RECHAZO DE LAS TOMAS Y VOMITOS AL FORZAR LA INGESTA que como comentaba Iván va en contra de la avidez por la toma que suelen manifestar los niños con EHP. ¿Como fué el resultado del urocultivo?.Podría tener asociada una ITU?.Saludos para todos . Pety
Se realizó una simple tira de orina en Urgencias que resultó negativa... desconozco el resultado del urocultivo.
No tengo respuesta para lo atípico de la sintomatología. Aún a riesgo de parecer simplista, opino que nuestra profesión es así, nunca dejará de sorprendernos...
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