Niña de 2 años de edad que traen a Urgencias por dolor abdominal intenso de 2 días de evolución. El día anterior había sido dada de alta con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico y es traida de nuevo por la persistencia del mismo y su asociación con fiebre y vómitos...1 de abril de 2008
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26 comentarios:
hola!!!!. quería saber si la paciente tiene algún antecedente patológico de reelevancia.Diuresis?, Catarsis?
En la Rx llam la atención la mala distribución de aire en colon, materia fecal que aparentemente por la palpación no existe un bolo fecal; y la imágen radiopaca en pelvis, de densidad cálcica. Me gustaría conocer el medio interno, examen de orina y eco abdomino pelviana.
Hola Julio.
¿Existe antecedente de posible ingesta de cuerpo extraño? En la radiografía se observa en la pelvis (¿sigma?) una imagen de densidad calcio con una forma sugestiva de... ¿podría ser una horquilla abierta?, así como signos de neumoperitoneo. Mi primera sospecha sería la de cuerpo extraño en vía digestiva complicado con perforación. En tal caso, cuadraría con los signos de respuesta inflamatoria sistémica que presenta la paciente. En el caso de que así fuera, lo más probable es que la perforación la hubiera producido en un sector de intestino más proximal a su localización actual, pues las complicaciones de los CE una vez que han pasado al colon son raras. Un saludo y enhorabuena por la página, "Jules".
Mónica: diuresis normal. Si con catarsis te refieres a enema... se lo ponemos ¿qué esperas de ello...?. Sedimento de orina normal. Ecografía abdominal... se hizo pero más tarde.
... prosigamos con la evolución real en urgencias.
Mario: no refieren ingesta de cuerpo extraño, pero nunca se sabe. En cualquier caso, ¿a qué podría parecerse, si realmente ingiriera algo, dicho cuerpo extraño?... un horquilla no parece. Respecto al neumoperitoneo por la probable perforación, no existe. Además, la exploración abdominal no resultó evocadora de ello.
Les recuerdo que estamos en Urgencias y disponemos de pocas pruebas complementarias más...
soy de Argentina, será por eso que algunos términos nos confunden??...con catarsis me refería, a las carácterísticas de las últimas deposiciones(tipo, frecuencia), si existe constipación habitual.
No le haría una enema evacuante.Si, por la frecuencia de vómitos, colocaría una sonda nasogástrica abierta, hidratación parenteral.Y tratandosé de un abdomen agudo, aparentemente médico, además se podría hacer un tacto rectal.Hasta la proxima!!
Buenos días, pues, Mónica?
Las deposiciones son normales (tipo y frecuencia).
Debo recalcar que la exploración abdominal, aunque sutilmente dolorosa, no ofrece datos sugerentes de peritonismo y el estado de la niña, salvo por el decaimiento febril, no es de enfermedad importante; más bien de dolor intenso.
Esperaré a que el quorum se amplíe para contestar de nuevo... a menos que Mónica y Mario mantengan, como hasta ahora, una interesante discusión.
Hola,
El caso clínico es el de una niña que presenta un cuadro inflamatorio (fiebre, parámetros analíticos de inflamación elevados), en contexto de un dolor abdominal con mala distribución del aire en las asas, imagen sugestiva de cuerpo extraño y vómitos.
Dado que la paciente persiste con ritmo deposicional normal, tiendo a pensar que no se trata de una obstrucción intestinal (al menos total).
Teniendo en cuenta que las deposiciones son de cantidad y aspecto normal tampoco la gastroenteritis parece una opción plausible.
La Radiografía muestra una irregular distribución del aire con estómago levemente distendido, dos fecalitos a lo largo del tubo intestinal y una imagen sugestiva de cuerpo extraño en pelvis.
Mi orientación diagnóstica es la de un cuerpo extraño que ha ido progresando por el tubo digestivo hasta llegar a colon distal, donde ha dañado o perforado la pared colónica produciendo una infección y una pérdida del peristaltismo distal por irritación (explicaría la disminución de aire distal y el aumento proximal).
¿Qué haría con esta paciente?
Ingreso con dieta absoluta y sueroterapia. Tratamiento antibiótico para cubrir posibilidad de perforación intestinal (Metronidazol o Clindamicina+Gentamicina). Tacto rectal para intentar palpar el cuerpo extraño; si no se consigue, RM abdominal e intervención quirúrgica en función del tipo de cuerpo extraño y su localización.
Por cierto, lo primero que debemos hacer es indagar en el servicio de radiología si durante la Rx de abdomen la niña tenía algún cuerpo extraño sobre el abdomen (comprobar que esa imagen sea interior al abdomen, no sobrepuesta por ropas, jugetes...).
HOLA
CON LOS DATOS QUE TENEMOS CREO QUE ES OBLIGADO HACER UNA HISTORIA CLINICA
ANTEC DE INFECCIÓN URINARIA,REFLUJO
NIÑA AFECTA DE ESTREÑIMIENTO CRONICO ..
Y LE PEDIRÍA UN SEDIMENTO Y CULTIVO
DE ORINA
Siguiendo con la Hª Clínica, ¿hay antecedentes de episodios transitorios de dolor abdominal con vómitos sin acompañarse de diarrea?.
¿Se sabe si el estreñimiento -que parece apreciarse en la radiografía- es de "siempre" o desde hace poco?
¿Se hizo tacto rectal en Urgencias?.
Saludos.
Veamos:
Hasta ahora, localizais el "cuerpo extraño en pelvis" en tubo digestivo o, como plantean Iván y Mario, posibilidad de un artefacto externo. Ésto último se comprueba y, de paso, se realiza una lateral que vereis en http://www.webpediatrica.com/casosped/200804_rxl.htm
(para quienes no veais la dirección completa, termina en /200804_rxl.htm).
Respecto a la historia de estreñimiento, éste no es habitual ni tampoco consta tendencia al mismo en los últimos días. Tacto rectal normal. Sedimiento urinario normal.
¿Qué opinais de la rx. lateral?
Sobre la Rx lateral de abdomnen: Creo que el cuerpo extraño no es un artefacto, sino que está dentro de la paciente. Como es muy distal y el tacto rectal es normal creo que se encuentra en la vagina. Las imágenes irregulares a nivel abdominal parecen fecalitos.
Una vez llegados a este punto, que parece tratarse de un cuerpo extraño, no hay antecedentes se sangrado vaginal en la historia clínica, porque con 2 años, ha tenido que sangrar.
Recapitulando, tenemos una niña con un cuadro clínico patológico y una imagen radiológica anormal. ¿Qué relaciones podemos establecer entre ambos?. Pues podrían ser de “causalidad”, y ésta causar aquél; de “casualidad”, y no tienen nada que ver uno con otra; o de “hermandad” y ambos están provocados por una causa común.
En el primer caso, ¿qué mecanismos fisiopatológicos podrían explicar la signo-sintomatología de la paciente?. El segundo supuesto sólo se debería considerar tras excluir cualquier posibilidad de relación.
No aporto mucho, pero es que no lo tengo claro.
Ahora que lo leo, he escrito “hermandad”…pues menos mal que ha pasado la Semana Santa, que ya os oigo la guasa…☺
Saludos
bueno....teniendo en cuenta las radiografías, sólo sabemos que hay una imágen radiopaca de densidad cálcica en pelvis; no podemos concluir si es intestinal, o gentourinaria; por otra parte por la clínica y laboratorio pareciera estar descartado el compromiso urológico, la introducción de cuerpo extraño en vagina en una niña de su edad es algo frecuent,pero acompañado de otros signos: genitorragia,leucorrea....; creo que sería un buen momento para una Ecografía
la imagen es de densidad cálcica...por lo que podría pensar en lesión o cprolito calcificado...
hola,
si una se fija en la rx abdomen las asas instenstinales están desplazadas por lo que da una imagen de que hay algo que ocupa espacio + imagen de densidad cálcica y aunque parece que no se palpa ninguna masa abdominal y descartado patologia renal yo lanzaría la idea de que pudiera tratarse de un quiste dermoide p ej
ya tenemos ganas de hacer la eco
- Guillermo propone, filosoficofisiopatologicamente (rianse ahora de mi), una de tres alternativas: casualidad, causalidad o hermandad.
- Monica dice "... creo que sería un buen momento para una Ecografía" planteando la posibilidad ¿ultima? de la localización genitourinaria.
- Cristina expresa una necesidad común de todos los participantes: ¡¡¡eco ya!!!
Pues allá va informe ecográfico:
"Riñón dcho mide 7.8 cm de diametro longitudinal con septo
parenquimatoso que divide el seno renal por bifidez y/o duplicidad
piélica. Vía excretora no dilatada.
Riñón izdo aumentado de tamaño, mide en su diametro longitudinal
9.6 cm con aumento de ecogenicidad córtical grado I y dilatación de
toda la vía excretora midiendo la pélvis renal 3.8 cm de diametro
AP y grupo calicial superior 2.2, el inferior 1 cm y el ureter
prevesical 0.8 cm, observandose a su nivel una imágen ecogénica con
sombra acústica posterior compatible con cálculo obstructivo a dicho nivel. Tamaño renal normal para la edad del paciente 7.36 sd 0.54 cm."
Por tanto, Causalidad, Guillermo.
Debo añadir que la discusión generada para los que estaban de guardia ese día fue similar a la aquí sostenida (antes de hacer la ecografía). Dada la posibilidad de abdomen agudo, se avisó al cirujano: "eso ya lo he visto antes y se parece mucho a una piedra en el ureter"... la ecografía confirmó el diagnóstico.
MORALEJA: nosotros nunca hemos visto una imagen así pero creo que no se nos olvidará: recordadla como típica de litiasis ureteral.
¿Y ahora qué?... está claro que hay que operar: antibioterapia, ureterostomía y cirugía abierta en segundo tiempo ya que no es efectiva la litotricia ante semejante tamaño. ¿Haríais alguna otra prueba?
Ahora me explico el cuadro clínico: la obstrucción ureteral produce el “cólico por obstrucción de víscera hueca”-dolor abdominal, vómitos intensos e íleo paralítico- ; la orina retenida se infecta -fiebre y elevación de reactantes-; pero, por otra parte, debería haber una obstrucción completa que impida que esa orina pase a vejiga para explicar el sedimento normal.
Pero ¿por qué se forma el cálculo ureteral: puede haber alteraciones metabólicas o anatómicas subyacentes?; y, además, el riñón derecho tiene una duplicidad piélica, ¿tendrá también un doble sistema excretor?.
Ante una litiasis de semejante calibre en una paciente de su edad, incidiría en la dieta (tipo de agua que bebe, alimentos...) y solicitaría un screening de metabolopatías. A todo esto, ¿función renal y hepática normales?
claro, por la urolitiasis que presenta, podriamos pensar en un problema endocrino-metabolico, pb. Hipercalciuria idiopática?...
saludos.
Como comenta Iván, sería interesante ampliar la anamnesis: preguntar si hay historia familiar de litiasis renal; y en los antecedentes personales descartar situaciones litogénicas: periodos de inmovilización prolongada, por fracturas importantes por ejemplo; ingesta de topiramato o de dosis altas de calcio, vitaminas D o C; y valorar episodios sugestivos de infecciones urinarias previas.
También habría que estudiar la composición del cálculo.
Allá van las respuestas:
* AF: la madre y el abuelo tienen antecedentes de litiasis (madre con cólico renal, abuelo expulsión de barro litiásico). Hermano materno con hiperuricemia.
AP: sin interés (no consta inmovilización prolongada ni todo aquello que requiere Guillermo)
* Se realiza estudio analitico y urografía intravenosa: http://www.webpediatrica.com/casosped/200804_rxl.htm
(para quienes no veais la dirección completa, termina en /200804_rxl.htm).
El aumento del cociente Ca/Cre en orina hace sospechar una hipercalciuria, que sería compatible con la historia familiar. Tal vez habría que confirmarla con una calciuria en orina de 24 h., y, ya puestos, valorar en esa muestra la oxaluria, uricosuria, magnesuria, aminoaciduria….
La urografía me sugiere una estenosis pieloureteral. Pero, dado que el cálculo era ureteral distal, pienso que habría que descartar una estenosis uretero-vesical añadida. A lo mejor una RNM permitía ver si hay causa orgánica de la estenosis pieloureteral y valorar la desembocadura del uréter al mismo tiempo,... no sé, habría que valorarlo con el urólogo.
Bueno, creo que hemos llegado casi al final del caso.
En efecto, existe hipercalciuria y en este punto se ha quedado el estudio de la paciente.
En estos momentos estamos pendientes de que se analice el calculo y se prosiga con el estudio de litiasis...
No obstante, espero sugerencias y preguntas respecto a este caso, aún abierto.
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